4R危機綜合護理在預防CT增強檢查病人碘對比劑外滲中的應用

劉 蘭，王小琳，周 君

重慶醫科大學附屬第二醫院，四川400010

醫學影像技術的發展日新月異，尤其是CT增強掃描可以提供許多診斷信息，已成為臨床上最重要的影像檢查手段之一[1]。由于CT增強檢查時需要注射一定量的對比劑到外周淺靜脈中，以產生較高的時間分辨率，才能使受檢器官與組織具有動脈期、靜脈期和延時期的對比，從而為診斷提供準確的信息。但通過高壓注射器從外周淺靜脈注射對比劑時，由于注射時的流速快、壓力高，且碘對比劑本身具有滲透壓高、黏滯度大、濃度比較高的理化性質特點，容易發生對比劑外滲，進而對病人局部組織造成一定的損傷，增加病人的醫療費用，同時還嚴重影響病人就醫體驗及滿意度，激化醫患矛盾，導致醫患糾紛。因此，建立一套切實可行的高效護理管理方案以減少增強CT檢查中對比劑外滲率尤為重要[2-3]。而4R危機管理是由美國管理學家提出的一種應對風險、降低不良事件的管理方法，主要由縮減力(reduction)、預備力(readiness)、反應力(response)、恢復力(recovery)4個階段構成[4]。本研究基于管理學，將4R危機的綜合管理理論應用于增強CT檢查病人的全程護理干預，通過分析CT增強掃描中影響對比劑外滲的因素，精準化改進存在的問題，及時反饋改進的效果，階梯式改善對比劑外滲問題，其效果良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在我院擬行CT增強掃描的12 042例病人為研究對象，其中2019年6月—2019年12月就診的6 014例病人為對照組，2020年1月—2020年6月就診的6 028例病人為研究組。納入標準：①擬行CT增強掃描檢查；②已排查CT增強掃描相關禁忌證；③病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：①心、腎功能極差，無法完成檢查者；②精神障礙或意識不清無法配合完成檢查者；③有碘對比劑過敏史者；④因個人原因未完成檢查者。對照組男3 102例，女2 912例；年齡21～75(39.4±13.2)歲。研究組男3 041例，女2 987例；年齡23～74(38.9±14.8)歲。兩組病人的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

采用德國西門子公司Force雙源CT，高壓造影注射系統(歐立奇，德國產)進行檢查，對比劑為碘帕醇注射液(典比樂)，根據病人情況選擇合適的耐高壓直行留置針型號，并根據檢查項目選擇合適的掃描方案。在注射對比劑過程中及注射后30 min內均要嚴密觀察病人是否有不適的情況，注射過程中如出現不良反應，立即告知技師停止注藥并對癥處理。

1.3 護理

1.3.1 對照組

采取常規護理，所有病人檢查前行常規健康宣教并簽署檢查知情同意書，預埋合適型號的留置針，并快速推注預沖封管液10 mL確保留置針在位、通暢。待進入檢查室后護士再次仔細核對病人身份信息及檢查項目、為病人擺好體位，連接高壓注射器后，技師通過電腦端控制機器試注射生理鹽水20 mL，護士通過一看(穿刺部位是否腫脹)、二摸(試水流速是否正常)、三感覺(感覺試水通暢度及周圍軟組織軟硬度)、四詢問(詢問病人是否有脹痛等不適)再次確認留置針通暢[5]，注射部位無腫脹方可離開掃描間 ，根據掃描方案，在適當時期注射對比劑，全程協助技師完成檢查。

1.3.2 研究組

給予常規護理+4R危機綜合護理，具體措施如下：

1.3.2.1 危機縮減階段

在充分研究國內外有關碘對比劑外滲護理進展的基礎上，回顧2018年本科室發生的CT增強掃描對比劑外滲案例，歸納出碘對比劑外滲的主要原因包括：病人因素、技護人員因素、設備因素以及對比劑本體因素。針對以上問題，從人員、環境、結構方面著手，對整個檢查過程進行綜合預防護理干預，制定CT增強掃描對比劑外滲預防措施。①加強病人檢查前宣教，放映一段約8 min的動畫短視頻，短視頻的內容包括CT增強掃描檢查的基本原理及步驟、目的、重要性及注意事項，這樣可以提高病人的配合度及緩解病人的焦慮、緊張情緒。鼓勵病人家庭成員積極參與，主動表達心理感受，為病人提供情感支持。②強化護理人員對碘對比劑外滲風險評估的意識，針對有對比劑外滲的高風險人群，如高齡、動脈硬化、糖尿病、冠心病、正在化療或肥胖等人群，病人檢查時增加再次評估外滲風險的環節。③強化護理人員靜脈穿刺操作能力，應該選擇粗、直、富有彈性且易于固定的靜脈進行血管穿刺，盡量避免在手背等皮下脂肪少的部位及反復穿刺、皮膚有紅腫、疤痕的靜脈進行穿刺。④檢查時囑病人穿刺部位盡量保持伸直狀態，使用由自主設計并申請專利的新型固定托臂架固定穿刺部位(專利號：ZL 2019 2 1551808.8)，以免在掃描床前后移動的過程中手臂彎曲碰到CT機身，引起留置針脫出、位置移動等造成對比劑外滲。⑤降低對比劑的黏稠度，注射前護理人員通過恒溫箱將對比劑預熱(37 ℃)，可減少對比劑對病人的不良刺激。

1.3.2.2 危機預備階段

即事前管理。①組建對比劑外滲預防管理小組。由科室護士長、技師、護理組長、醫生、臨床藥師、傷口造口護理聯絡員、靜療護理聯絡員、信息中心人員組成。小組成員職責明確，定期討論及解決CT增強檢查病人碘對比劑外滲風險防控過程中出現的問題。②加強培訓及考核。通過PPT講解、現場教學、情景演練等多種培訓方法對護理人員進行預防CT增強掃描對比劑外滲相關知識的培訓與考核，提高對外滲高風險人群的評估能力與血管穿刺成功率。③建立基于信息技術的外滲風險評估預警系統。對CT增強檢查的病人進行評估后，護理人員通過移動手持設備(personal digital assistant，PDA)，將相關評估數據傳輸到放射科信息系統(radiography information system，RIS)后自動進行分析，通過權衡相關指標和閾值極限，最后發出風險預警，告知護士和技術人員病人的外滲風險等級，詳見表1。

表1 碘對比劑外滲風險評估預警表

1.3.2.3 危機反應階段

在充分評估病人風險的基礎上，有針對性地制定碘對比劑外滲的應急預案，并將該應急預案制作成護理專科工作指引，嵌入到RIS的外滲風險傳報系統。該系統具備警示提醒任務欄和決策支持功能，將病人外滲風險評估報告單與護理工作指引自動鏈接，指導護士和技師實施正確的CT增強檢查操作流程和風險干預決策。檢查前，護理人員應注重對病人血管條件的評估、穿刺技巧的提升、穿刺完成后的妥善固定、高壓注射管路的連接與試注水；檢查中，與技師充分溝通，根據病人體質指數以及檢查項目選擇合理的對比劑注射流速、劑量與壓力、體位的擺放姿勢；檢查后，加強對病人的密切觀察[6]。當發生對比劑外滲事件時積極采取干預措施：對于輕度及中度外滲病人應該立即停止掃描操作，盡可能回抽外滲對比劑后拔針，輕緩擠壓病人腫脹處，盡量使皮下外滲的對比劑排擠出來，同時用5 mg地塞米松+10 mL生理鹽水浸濕紗布均勻外敷患處；對于重度外滲者，首先應采取回抽、如意金黃散外敷、冰敷等對癥處理，發生骨筋膜綜合征必要時行切開引流處理；并根據不良事件上報流程進行逐級網上填報，管理小組定期開展對比劑外滲事件分析討論會，并逐一制定防護方法及持續改進方案，以減少對比劑外滲事件再次發生。

1.3.2.4 危機恢復階段

管理小組統計目前放射科對比劑外滲的發生情況，并分析其發生的根本原因，逐一做好記錄；定期組織召開科室質控會，專題討論對比劑外滲的情況，通過根因分析法、魚骨圖等質量管理工具發現更深層次的影響因素，從而制定下一步整改措施，持續改進、階梯式上升，從根本上做到碘對比劑外滲發生的“縮減”。

1.4 評價指標

1.4.1 碘對比劑外滲情況

統計兩組碘對比劑外滲的發生率，并按如下標準對外滲程度進行分級：輕度外滲(<20 mL)，中度外滲(20～50 mL)，重度外滲(>50 mL)[7-8]。

1.4.2 病人滿意度調查

采用自制問卷進行調查，主要包括服務態度、健康教育、護理操作水平和基本護理方面的滿意度。總分100分，得分≥95分為非常滿意，85～94分為滿意，<85分為不滿意。滿意度=(滿意例數+非常滿意例數)/總例數×100%。該問卷量表的重測信度為0.903，效度為0.591～0.847，有穩定的結構效度，較好的內容效度和良好的維度同質性。

1.5 統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，對兩組外滲發生率護理滿意度等定性資料用例數、百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組碘對比劑外滲情況比較(見表2)

表2 兩組碘對比劑外滲情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組護理滿意度比較(見表3)

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

隨著CT增強掃描的普及，對比劑的使用也更加廣泛，其最常見的并發癥為對比劑外滲。因此，臨床上應重視對比劑外滲的發生。本研究通過對12 042例CT增強檢查病人進行2種不同形式的護理管理干預，結果顯示，研究組的碘對比劑外滲總發生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.1 4R危機綜合護理干預有助于降低CT增強掃描碘對比劑外滲的發生

大量研究結果表明，對比劑外滲的發生主要與對比劑濃度高、黏滯度高、高壓注射流速過快以及病人自身血管條件差、護理人員靜脈穿刺成功率低等相關[9-10]。4R危機管理是一種先進的管理模式，通過風險評估、風險預判、制定風險應對方案、定期總結、及時反饋并制定下一步的處理措施，進而階梯式地從根本上降低風險的發生率。一方面4R危機管理強調團隊合作，通過組建基于團隊協作的危機管理小組，充分發揮每個成員的專業優勢，在對小組成員進行培訓的同時也帶動了科室所有工作人員的學習積極性，重視碘對比劑外滲的認知，做到早預防、早發現、早處理。另一方面，4R危機理論融合階段性實施步驟和信息化管理，通過對對比劑外滲發生的各個環節進行風險預警、監測、傳報，實施持續改進、階梯式上升的循環管理模式，從而最大限度地將對比劑外滲發生的風險降到最低。除此之外，研究組病人還應用了由自主設計并申請專利的體位固定約束板，可以最大程度固定穿刺部位，避免留置針脫出、位置移動等造成對比劑外滲。

3.2 4R危機綜合護理干預有助于提高病人對護理的滿意度

與對照組相比，研究組在實施護理時更加注意對病人個體化服務及人文護理。首先研究組病人檢查前宣教采用預防性護理模式，在候診區播放集聽覺和視覺為一體的動畫宣教片，可以讓信息更加完整、清晰地傳遞給病人，具有直接、全面、客觀、易于理解等優點，特別適用于高齡以及文化程度低的病人，同時減輕了護士的工作量[11]。其次，研究組還實施了個體化宣教模式，護理人員宣教檢查的目的及注意事項，并耐心解答病人疑問，安撫病人焦慮的情緒。此外，護理人員為獲取病人充分信任，讓家庭成員積極參與檢查過程中，可以有效緩解CT增強檢查給病人帶來的負面情緒，提高病人的配合度及滿意度，從而有效減少對比劑外滲的發生。

4 小結

綜上所述，基于4R危機理論的綜合護理干預模式分別通過危機縮減、預備、反應和恢復4個階段建立起一套規范化、系統化、信息化的CT增強掃描護理操作流程，對碘對比劑外滲的防控能起到積極、有效的作用，從根本上降低了對比劑外滲的發生率，有效改善了護理質量，提高病人對護理的滿意度，從而保證病人的檢查安全。