外周血淋巴細胞計數對成人噬血細胞綜合征患者死亡風險的預測價值*

董 寧，周 軍，謝夢曉，徐華國

(江蘇省人民醫院檢驗科/國家醫學檢驗臨床醫學研究中心分中心，南京 210029)

噬血細胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)是一種罕見且致死率高的炎性反應綜合征，其發病主要是由異常活化的T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)和巨噬細胞釋放過多的細胞因子所致[1]。HLH由原發性HLH和獲得性HLH兩部分組成[2]。雖然HLH的具體發病機制還不明確，但是免疫功能異常是其發病的重要因素[3]。淋巴細胞亞群可以作為評價肺癌患者預后的指標。在兒童HLH患者可以檢測到淋巴細胞亞群失衡和細胞免疫功能紊亂[3]。但是，淋巴細胞亞群檢測費用較高，難以普遍開展，而外周血淋巴細胞計數(absolute lymphocyte count，ALC)檢測簡單易行。有研究表明，低ALC是可切除胃癌患者預后和預測復發的獨立因素[4]。因此，本研究回顧性分析了本院171例成人HLH患者資料，探討ALC對成人HLH患者6個月死亡風險的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月至2018年6月本院收治的首次診斷為HLH的患者為研究對象。所有病例均符合HLH-2004診斷標準，年齡≥18歲，共納入171例，男93例，女78例，中位年齡50(18～79)歲。HLH-2004診斷標準[5]即存在明確的HLH遺傳學缺陷或滿足以下8條指標中的5條：(1)發熱大于或等于38.5 ℃；(2)脾腫大；(3)外周血至少兩系血細胞減少[(中性粒細胞絕對計數小于1.0×109/L，血紅蛋白小于90 g/L，血小板計數小于100×109/L)]且排除骨髓造血功能降低所致；(4)高三酰甘油(triglyceride，TG)血癥(空腹TG≥3 mmol/L)和/或低纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)血癥(FIB≤1.5 g/L)；(5)骨髓、脾或淋巴結中可見噬血細胞；(6)自然殺傷細胞活性降低或缺失；(7)血清鐵蛋白大于或等于500 μg/L；(8)可溶性CD25(sCD25)≥2 400 ng/mL。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準(批準號：2019-SR-066)。

1.2 方法

1.2.1實驗室檢查

所有患者入院均采集靜脈血，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血進行全血細胞計數；枸櫞酸鈉抗凝血，分離血漿，進行凝血功能檢測(FIB)；含分離膠的促凝血，分離血清，進行肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基酸轉移酶(AST)]、腎功能指標[尿素氮(UREA)、肌酐(CREA)]、鐵蛋白和風濕免疫學指標檢測；骨髓常規檢查和活檢。

1.2.2隨訪

通過門診、住院病歷查閱及電話進行隨訪，隨訪截止時間為2019年6月30日。總生存期(OS)定義為首次確診至隨訪截止或患者死亡的時間(6個月生存時間)。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 ALC與臨床指標的相關性

根據隨訪結果，將患者分為死亡組和存活組。ROC曲線結果表明，ALC是一個較好的預測患者6個月死亡風險的指標，當ALC取值為0.51×109/L時，曲線下面積(AUC)為0.740(0.668，0.804)，靈敏度和特異度分別為80.25%和62.22%，見圖1。因此，將ALC>0.51×109/L的患者納入高ALC組，ALC≤0.51×109/L的患者納入低ALC組。

圖1 ALC預測HLH患者6個月死亡風險的ROC曲線

高ALC組患者99例，中位年齡52(18，78)歲；低ALC組患者72例，中位年齡51(19，79)歲。兩組鐵蛋白大于500 μg/L患者百分比、中性粒細胞計數、血紅蛋白水平、血小板計數、UREA和CREA水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且低ALC組死亡率明顯高于高ALC組(77.8%vs.34.3%，P<0.05)，兩組性別、年齡、各臨床特征(發熱、肝脾腫大、淋巴結腫大、皮疹、黃疸、水腫、噬血現象)患者百分比、TG、FIB、ALT、AST水平均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 低ALC與高ALC組HLH患者臨床指標比較

2.2 死亡與存活患者ALC水平比較

進一步將HLH患者按病因分為感染相關的HLH(IAHS)、腫瘤相關的HLH(MAHS)、混合病因的HLH(Mixed)和病因不明的HLH(Uclear)，結果顯示，在HLH及IAHS、MAHS、Mixed亞類患者中，死亡組和存活組ALC均有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 HLH及其亞分類的死亡與存活患者ALC比較[M(范圍)，×109/L]

2.3 預測患者6個月死亡風險的因子

單因素分析結果顯示，患者性別、年齡、ALC、中性粒細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、ALT、UREA和CREA與HLH患者6個月死亡風險相關；多因素分析結果顯示，ALC、血小板計數和UREA是HLH患者6個月死亡風險的獨立影響因素，見表3。

表3 HLH患者6個月死亡風險的影響因素分析

2.4 ALC與HLH患者OS的關系

將ALC按最佳界值進行二分類處理，繪制生存函數曲線，結果顯示，ALC>0.51×109/L的患者6個月生存期明顯優于ALC≤0.51×109/L的患者(P<0.001)。在IAHS、MAHS和Mixed亞類患者中也得到類似結果，見圖2。

A：不同 ALC水平HLH患者生存曲線；B：不同ALC 水平IAHS患者生存曲線；C：不同ALC 水平MAHS患者生存曲線；D：不同ALC水平Mixed患者生存曲線。

3 討 論

HLH的病因及機制尚不明確，可能與大量炎性細胞的活化和不可控的細胞因子分泌密切相關[6-7]。成人HLH起病急，且常伴有不同的基礎疾病，進展快、病死率高，所以需要對疾病病情進行評估，預測患者預后[8]。但是，目前臨床上缺少靈敏度和特異度高的指標來預測患者預后，因此，需要一些新的指標來輔助臨床醫生進行診療。淋巴細胞是人體免疫細胞的重要組成，包括不同的亞型，每個亞型又具有不同的作用，其在抗腫瘤、炎癥免疫反應中的作用十分復雜[9-11]。但是淋巴細胞亞群檢測費用較高，普通醫院難以開展；而ALC雖然不能完全反映機體抗炎機制及其子集的功能和數量，但是其具有結果獲得方便快速、價格低廉、易于推廣等優勢，因此可作為機體免疫的一項重要指標[12-14]。韓國的一項大隊列研究表明，伴有低ALC的乳腺癌患者預后較ALC正常的患者差[15]。此外，對腎移植伴腺病毒感染的患者，高水平的ALC有助于機體對腺病毒的清除[16]。另有研究表明，炎癥在HLH患者疾病的發生、發展中發揮了重要作用[17]。

本研究結果表明，低ALC與HLH患者的6個月死亡風險相關。本研究共納入171例成人HLH患者，結果表明，低ALC組HLH患者6個月死亡率明顯高于高ALC組患者(77.8%vs.34.3%)；進一步通過單因素和多因素logistic回歸分析表明，ALC是HLH患者6個月死亡風險的獨立影響因素；Kaplan-Meier生存曲線證實，ALC>0.51×109/L的HLH患者6個月生存期明顯優于ALC≤0.51×109/L的患者。因此，ALC可以作為一項評估HLH患者6個月死亡風險和病情監測的指標。此外，ALC為血常規檢測指標之一，是一項經濟實惠、快速的常規檢查，便于對成人HLH患者進行篩查。但是由于ALC在成人HLH患者診斷和預后中的研究較少，臨床醫師對淋巴細胞在HLH中的價值認識普遍不足。因此，通過本研究可提示臨床醫生關注患者ALC水平，輔助評估患者的預后。

綜上所述，ALC減少是成人HLH患者6個月死亡風險的一個獨立危險因素，臨床醫生應該監測患者的ALC水平，以便于評估患者預后和病情。