腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊及肝外膽管結石并發輕癥急性膽源性胰腺炎的臨床效果

林木本 吳培信 朱法清 林國文 鐘尚茵

廣東省廉江市人民醫院普通外科，廣東廉江 524400

膽囊及膽管結石均為常見膽道系統疾病，部分患者會并發膽囊炎、膽源性胰腺炎等癥狀。 既往臨床多采用開腹膽囊切除術聯合開腹膽總管探查術（open cholecystectomy combined with open common bile duct exploration，OC+OCBDE）對該病患者進行治療，此術式雖可有效清除結石，但部分患者在此術式治療后的恢復難度較大[1]。近年來，微創技術理念已逐漸深入肝膽結石治療當中，其中腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration，LC+LCBDE）治療為目前較受關注的治療手段之一[2]。本研究對膽囊及肝外膽管結石并發輕癥膽源性胰腺炎患者分別施以OC+OCBDE 及LC+LCBDE 治療，旨在分析LC+LCBDE 治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月廉江市人民醫院收治的88 例膽囊及肝外膽管結石并發輕癥急性膽源性胰腺炎患者作為研究對象， 采用擲硬幣法分為開腹組（n=46）與腔鏡組（n=42）。 開腹組中，男27例，女19 例；年齡47～85 歲，平均（64.63±7.45）歲；結石平均直徑為10～14 mm，平均（12.57±0.83）mm。 腔鏡組中， 男21 例， 女21 例；年齡45～84 歲， 平均（64.82±7.38） 歲； 結石平均直徑為9～14 mm， 平均（12.64±0.72） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：所有患者入院均有典型輕癥急性胰腺炎臨床表現， 包括腹痛、腹脹癥狀，白細胞、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶（alanine Aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、血清淀粉酶（serum amylase，AMS）的升高，術前經B 超、CT 或MRCP 的影像學檢查確診為膽囊及肝外膽管結石并發輕癥急性膽源性胰腺炎。排除標準：①具有多次開放性手術史； ②嚴重胸腹腔感染或胰腺炎患者；③疑似有腫瘤組織阻塞膽道者。 本研究已經醫學倫理委員會審核批準， 入組患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

開腹組行OC+OCBDE 治療：全麻后患者平臥位，取右側腹直肌縱形切口長約12 cm， 入腹后探查膽囊、膽管及胰腺情況，解剖膽囊三角，結扎膽囊管及膽囊動脈，采用順逆行結合法切除膽囊，于膽總管十二指腸上段前壁作一縱行切口，用取石鉗取石，并用電子膽道鏡檢查肝內外膽管結石及膽道炎癥與狹窄情況，殘余結石應用取石網籃逐一取出，反復沖洗至膽道干凈。 放置T 管，4-0 可吸收線間斷縫合膽總管切口，文氏孔放置引流管與T 管分別經右側腹壁戳孔引出固定，逐層縫合關腹。 6～8 周后行膽道造影或膽鏡檢查無結石殘留后拔除T 管。

腔鏡組行LC+LCBDE 治療：氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低位，左側傾斜30°，建立氣腹，四孔法分別于臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm 處、右腋前線平臍置入Trocar，探查膽囊及胰腺情況，解剖膽囊三角，夾閉并離斷膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊；分離顯露膽總管上段， 用電鉤于膽總管前壁縱行切開約1.0～1.5 cm，吸出膽汁，無損傷鉗或吸引器頭擠壓膽總管下段與十二指腸，取出部分結石，自劍突下Trocar置入電子膽道鏡，探查肝內外膽管，查看結石及膽道炎癥與狹窄情況， 殘余結石應用取石網籃逐一取出，反復沖洗至膽道干凈。 放置T 管，4-0 可吸收線間斷縫合膽總管切口，文氏孔放置引流管與T 管分別經右側穿刺孔引出。 6～8 周后行膽道造影或膽鏡檢查無結石殘留后拔除T 管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術治療相關指標、手術前1 d 及術后7 d 的血清學指標水平及住院期間不良反應發生率。 手術治療相關指標包括兩組患者手術時間、術中出血量、一次性結石清除率、術后首次肛門排氣時間、術后可進食時間以及住院時間。 一次性結石清除率以術后7 d 腹部影像學檢查顯示無殘留結石為清除有效[3]。 兩組患者血清學檢測項目包括谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、AMS、ALT、TBil 水平，血清學指標水平檢測使用BC-20S 全自動三分群血液細胞分析儀[邁瑞醫療國際股份有限公司，粵食藥監械（準）字2011 第2230544 號]。 比較兩組患者住院期間發生膽漏、膽管炎、創口感染、膽道出血、胰腺壞死等不良反應的概率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療相關指標的比較

腔鏡組術中出血量少于開腹組，術后首次肛門排氣時間、術后可進食時間早于開腹組，住院時間短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。開腹組一次性結石清除43 例（93.48%），腔鏡組一次性結石清除40 例（95.24%），兩組患者一次性結石清除率比較，差異無統計學意義（χ2=0.127，P=0.722）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、進食時間、住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、進食時間、住院時間的比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后首次肛門排氣時間（h） 進食時間（h） 住院時間（d）開腹組腔鏡組t 值P 值46 42 116.37±26.76 117.47±25.59 0.077 0.936 73.72±18.56 42.73±20.52 3.063 0.041 49.05±6.24 32.85±5.17 4.907 0.026 38.57±5.11 22.73±5.61 5.692 0.022 10.53±2.09 8.26±1.25 4.661 0.028

2.2 兩組患者手術前后血清學指標水平的比較

術前及術后7 d，兩組患者AST、ALT、TBil、AMS水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組患者AST、ALT、TBil、AMS 水平均低于本組術前水平，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術前后血清學指標水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后血清學指標水平的比較（±s）

注 AST：谷草轉氨酶；ALT：谷氨酸-丙酮酸轉氨酶；TBil：總膽紅素；AMS：血清淀粉酶

組別 AST（U/L） ALT（U/L） TBil（μmol/L） AMS（U/L）開腹組（n=46）術前術后t 值P 值腔鏡組（n=42）術前術后t 值P 值74.63±17.62 35.86±13.03 4.193 0.033 95.76±19.05 29.47±11.05 6.714 0.013 61.97±24.80 15.47±5.32 3.682 0.037 788.59±157.33 135.09±43.83 8.142 0.003 t 術前組間比較值P 術前組間比較值t 術后組間比較值P 術后組間比較值74.80±16.51 35.36±13.78 4.456 0.030 0.018 0.981 0.071 0.944 95.02±20.79 28.34±10.60 6.217 0.018 0.071 0.944 0.191 0.849 61.13±23.70 14.69±5.14 3.848 0.035 0.063 0.959 0.273 0.786 785.34±153.61 138.11±46.27 8.252 0.002 0.039 0.976 0.127 0.899

表3 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應總發生率的比較

兩組患者均未發生胰腺壞死。腔鏡組住院期間的不良反應總發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是指由膽道結石、細菌感染等引起胰管梗阻，胰管黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性胰腺炎，發病與下列因素有關：①膽管結石嵌頓Vater 壺腹部或Oddi 括約肌導致該部位的痙攣水腫，從而導致膽管和胰管共同通道阻塞，致使膽汁逆行進入胰管，從而激活胰酶；②膽管梗阻致使膽管感染時，細菌可經共同通道或經共通的淋巴回流進入胰腺[4-5]。 針對此類患者的治療，除常規胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、補液等治療外，應用外科手術解除膽道梗阻、 切除病變組織是治療的關鍵，OC+OCBDE 和LC+LCBDE 是最常用的兩種手術術式。

本研究結果顯示， 腔鏡組術中出血量少于開腹組，腔鏡組術后首次肛門排氣時間、進食時間早于開腹組，住院時間短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術時間、一次性結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示LC+LCBDE 可加速膽囊及肝外膽管結石并發輕癥急性膽源性胰腺炎患者術后恢復進程。

OC+OCBDE 術中需進行開關腹操作， 大的手術創面會增加出血量，手術創口較大，術后切口疼痛影響早期下床活動，并且術野的顯露對腹腔胃腸道等臟器的干擾較大，術后胃腸功能恢復較慢[6-7]。

LC+LCBDE 術中創傷面積較小，機體因機械性操作而產生應激反應的可能性較低。兩組患者手術均應用電子膽道鏡精準取石，對Oddi 括約肌的影響較小，不易引發Oddi 括約肌痙攣及水腫癥狀， 有效阻止膽汁回流對胰消化酶的刺激， 有助于保證機體肝臟、胰腺功能不受到術中機械性操作影響，避免膽汁排泄通道阻塞而加重胰腺炎癥損傷的情況，避免繼發胰腺壞死[8-9]。本研究結果顯示，術后7 d，兩組患者AST、ALT、TBil、AMS 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示OC+OCBDE 及LC+LCBDE 均能有效切除膽囊、清除肝外膽管結石，改善肝功能，降低血淀粉酶，促進患者恢復，且效果相近。 結石聚集所致膽道梗阻會導致肝循環失常進而誘發炎癥，影響肝細胞能量代謝[10-13]。由于兩種術式均可有效清除肝外膽管梗阻的結石，減輕膽道梗阻對胰腺的刺激，因此術后患者機體微循環得以改善，肝實質細胞血氧供應復常，肝功能得以恢復，胰腺炎癥得以控制[14-16]。 本研究結果顯示，腔鏡組不良反應總發生率低于開腹組， 差異有統計學意義（P＜0.05）， 提示LC+LCBDE 治療的安全性較顯著。OC+OCBDE 術中操作較LC+LCBDE 欠精細及膽汁易對切口的污染，可能會增加膽漏、切口感染等相關并發癥的發生，LC+LCBDE 對周圍正常組織損傷較輕，機體能量消耗較少，局部細胞代謝得以維持，自然不易引起額外感染或其他不良反應[17-19]。

綜上所述，OC+OCBDE 與LC+LCBDE 均可有效切除病變膽囊及清除肝外膽管結石，以上兩種術式對膽囊及肝外膽管結石并發輕癥急性膽源性胰腺炎患者均能改善肝功能，控制胰腺炎癥。 對患者施以LC+LCBDE 治療可加速其胃腸功能恢復進程， 減少創口感染、膽道出血等不良反應的發生，可促進快速康復，是值得臨床推廣的微創手術方式。