掃描式葡萄糖動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)對2型糖尿病患者黎明現(xiàn)象的診斷價值

柯瑞瓊 肖麗霞 王 瑒

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西贛州 341000

黎明現(xiàn)象是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)時，在次日清晨時分（7:00）由于各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖的狀態(tài)，在夜間最低值與次日空腹血糖最高值的差值在1.1 mmol/L以上稱黎明現(xiàn)象[1]。黎明現(xiàn)象在2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者群體多見，且出現(xiàn)黎明現(xiàn)象患者的空腹血糖值較高， 影響著患者全天的血糖水平，對血糖水平的控制有著極大的影響[2-3]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）是目前臨床上最常用的連續(xù)性血糖監(jiān)測的方法，具有較高的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，但對于操作者的水平、儀器維護(hù)等有著較高的要求，一般在院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作監(jiān)測，不利于院外患者獨(dú)立操作。對于糖尿病患者，在院內(nèi)的血糖穩(wěn)定后，多行居家監(jiān)測，居家血糖監(jiān)測一般采用快速血糖監(jiān)測，而患者易因針刺的疼痛而導(dǎo)致血糖監(jiān)測依從性較差，黎明現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)率不高，導(dǎo)致患者的血糖控制不良，波動較大，血糖管理不佳，對患者生命健康不利。因而開發(fā)院外血糖動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)一直是臨床考慮的問題，近年來，掃描式葡萄糖動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)（freestyle glucose monitoring system，F(xiàn)GMS）在臨床上開始應(yīng)用，有研究顯示[4-5]，F(xiàn)GMS 對血糖監(jiān)測的效能較好，且操作簡單、可連續(xù)佩戴10～14 d，易于患者行院外監(jiān)測。 因此，本研究對FGMS 和CGMS 診斷黎明現(xiàn)象的效能進(jìn)行比較分析，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的60 例T2DM 患者為研究對象。其中，男36 例，女24 例；年齡35～58 歲，平均（46.49±5.34）歲；平均病程（5.23±1.12）年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②既往存在空腹血糖高的現(xiàn)象；③患者及家屬對本研究了解并知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙者；②合并惡性腫瘤者；③有嚴(yán)重的心腦血管疾病以及肝腎功能不全者； ④對本次試驗(yàn)所用膠塊、探頭過敏者；⑤近期有藥物濫用史，或在1 個月內(nèi)應(yīng)用類固醇激素者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核并通過。

1.2 方法

所有患者的原治療方案不變，包括飲食控制（限制脂肪、淀粉、蛋白質(zhì)的攝入量，禁食辛辣、油炸等刺激性食物）、餐前胰島素注射（餐前15 min 進(jìn)行胰島素注射）、運(yùn)動治療（每日進(jìn)行散步、快走0.5～1 h，或根據(jù)患者的情況可進(jìn)行太極拳、跑步、健美操等活動）。

在患者入院后第2 天晨起時由責(zé)任護(hù)士幫助患者佩戴FGMS（美國雅培公司，商品名：瞬感輔理善血糖儀）進(jìn)行48 h 的適應(yīng)過程后，再行CGMS（美國美敦力公司，型號：GOLD 型）的佩戴，每日對CGMS 系統(tǒng)進(jìn)行4 次末梢血糖值的輸入校正，兩種儀器共同連續(xù)佩戴72 h 后取下，進(jìn)行數(shù)據(jù)的導(dǎo)出和分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

由兩名資深的內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行CGMS 和FGMS 數(shù)據(jù)的分析和評估，對黎明現(xiàn)象進(jìn)行診斷，共同討論得出最終的結(jié)論，在意見不統(tǒng)一時，請上級醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行診斷。黎明現(xiàn)象診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：夜間最低值與次日空腹血糖最高值的差值≥1.1 mmol/L。 以CGMS 為金標(biāo)準(zhǔn)，分析FGMS 診斷黎明現(xiàn)象的價值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%； 準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)數(shù)資料用率（±s）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 與標(biāo)準(zhǔn)的一致性比較采用Kappa 檢驗(yàn)，Kappa≥0.75 兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4 兩者一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 FGMS 檢出黎明現(xiàn)象的結(jié)果

在60 例患者中，有25 例出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，經(jīng)FCGS檢出陽性21 例，陰性39 例，檢出率為35.00%（21/60）。

表1 FGMS 檢出黎明現(xiàn)象的結(jié)果（n）

2.2 FGMS 診斷黎明現(xiàn)象效能

FGMS 的Kappa 值為0.860，一致性較好。 FGMS的準(zhǔn)確度為93.00%（56/60），靈敏度為84.00%（21/25），特異度為100.00%（35/35）， 陽性預(yù)測值為100.00%（21/21），陰性預(yù)測值為89.74%（35/39）。

3 討論

對糖尿病患者進(jìn)行動態(tài)的血糖監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)血糖異常波動，及時采取措施，有效改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[7]。 CGMS 對比指尖血糖監(jiān)測來說，可以減少患者的痛苦，提高患者的血糖監(jiān)測依從性，有利于患者的血糖控制，提高患者的血糖管理質(zhì)量，且血糖管理質(zhì)量對患者的臨床療效和生活質(zhì)量有著最直接的關(guān)系[8]。在李鵬等[9]的研究中利用CGMS 監(jiān)測短期胰島素皮下輸注的糖尿病患者的臨床療效，可動態(tài)監(jiān)測患者的血糖變化， 及時發(fā)現(xiàn)高血糖與低血糖的出現(xiàn)，及時進(jìn)行相應(yīng)處理，避免不良事件的發(fā)生。指尖血糖監(jiān)測無法準(zhǔn)確地反映出患者的血糖波動情況，對于蘇木反應(yīng)和黎明現(xiàn)象無法正確的進(jìn)行判定[10]。 而動態(tài)血糖的監(jiān)測可以反映患者全天的血糖波動情況，可以正確地反映蘇木杰反應(yīng)和黎明現(xiàn)象，指導(dǎo)臨床正確的處理異常情況，有利于患者的生命健康[11]。

CGMS 的應(yīng)用在臨床上已然成熟，但由于操作上具有一定的專業(yè)性，對患者的院外監(jiān)測具有一定的局限[12-13]。 近年來，F(xiàn)GMS 已經(jīng)在臨床上開始使用，通過對患者皮下組織液間的葡萄糖水平進(jìn)行監(jiān)測反映患者的血糖波動情況， 屬于CGMS 的延續(xù)發(fā)展系統(tǒng)[14]。本研究以CGMS 為金標(biāo)準(zhǔn)，對FGMS 進(jìn)行評價，結(jié)果顯示FGMS 的Kappa 值為0.860，提示FGMS 與CGMS均有較好的一致性，F(xiàn)GMS 敏感度為84.00%， 特異度為100.00%，提示FGMS 對黎明現(xiàn)象的診斷具有較高的診斷價值。 朱丹華等[15]提出將FGMS 應(yīng)用于超重初發(fā)T2DM 患者中，有著監(jiān)督患者血糖和體質(zhì)量控制的效果。聯(lián)合本研究結(jié)論提示，患者于院外使用FGMS還可改善患者的生活習(xí)慣。劉蔚等[16]利用FGMS 分析1 型糖尿病患者血糖波動的相關(guān)因素，提示FGMS 監(jiān)測可為臨床識別血糖波動較大的患者群體，為臨床個性化降糖治療提供證據(jù)。 在李明楠等[17]研究中提出在FGMS 監(jiān)測時， 夜間血糖值為8.31 mmol/L 時或次日空腹血糖值為7.25 mmol/L 時提示可能發(fā)生了黎明現(xiàn)象。本研究未做此階段的研究，但結(jié)合本研究結(jié)論，提示FGMS 監(jiān)測可能可以預(yù)測黎明現(xiàn)象的發(fā)生。今后會擴(kuò)大樣本量進(jìn)行此項(xiàng)結(jié)論的證明研究。

綜上所述，F(xiàn)GMS 對黎明現(xiàn)象的診斷具有較好的價值， 與CGMS 具有較好的一致性，F(xiàn)GMS 操作簡單可于院外使用， 且可連續(xù)檢測10～14 d 的動態(tài)血糖，更利于臨床血糖管理，臨床上可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)測方式的選擇。