分次立體定向放療同步替莫唑胺化療治療腦轉移瘤的臨床效果

莊小捷 余 雙 陳金平

江西省宜春市人民醫院腫瘤科，江西宜春 336000

癌癥患者中有超過15%的患者會發生腦轉移，成為癌癥患者發生死亡的主要原因之一[1]。近年來，腦轉移瘤的比例明顯增加，患者預后較差。目前，臨床上對于腦轉移瘤一般采取手術、 放化療以及靶向治療等，也可采取聯合治療的方式，效果不一[2]。放療作為治療腦轉移瘤的一種重要手段，既往有研究證實可延長患者的生存時間，但也有文獻報道指出受到腦組織受量的限制全腦放療無法達到有效的根治劑量，導致放療效果并不理想，局部控制效果欠佳[2-4]。近幾年，有研究報道顯示立體定向放療能夠有效解決上述問題，其主要利用多束高能射線聚焦集中焦點位置的劑量分布，從而增強局部腦轉移瘤的控制效果[5]。 本研究探討分次立體定向放療同步替莫唑胺化療在治療腦轉移瘤中的效果， 以期為腦轉移瘤的治療模式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年12月宜春市人民醫院收治的100 例腦轉移瘤患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組各50 例。研究組中，男29 例，女21 例；年齡50～69 歲，平均（61.25±8.34）歲；病程1～7 周，平均（3.05±0.34）周；亞急性（1～3 周）9 例，慢性41 例；原發腫瘤：肺癌35 例，乳腺癌8 例，消化系惡性腫瘤4 例，其他3 例。對照組中，男28 例，女22 例；年齡51～69 歲，平均（62.01±7.96）歲；病程1～7 周，平均（3.11±0.31）周；亞急性（1～3 周）10 例，慢性40 例；原發腫瘤：肺癌36 例，乳腺癌7 例，消化系惡性腫瘤5 例，其他2 例。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。 納入標準：①患者經影像學檢查結合病理組織學檢查確診為腦轉移瘤，根據RECIST1.1 標準，患者至少具有一個可測量病灶[6]；②患者腦轉移瘤數目為1～4 個，直徑均不超過3 cm，且遠離腦干或視通路；③患者卡氏評分[8]≥50 分；④患者納入前4 周內未接受過化療；⑤患者及家屬簽署知情同意書。 排除標準：①有放化療禁忌癥或無法耐受者；②不能配合治療及隨訪者；③有腦疝形成風險者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤患有其他嚴重疾病，如6 個月內發生過心肌梗死、嚴重的心律失常、精神病等，不能完成治療者。

1.2 方法

對照組患者采用采用分次立體定向放療。采取面膜將患者固定后，強化CT 采用3 mm 薄層掃描全腦，經軟件處理進行規劃，最終形成計劃靶區。 立體定向放療采用圓形限光筒多個非共面弧，對體積比較大同時形狀又不夠規則的病變采取適形治療。

研究組患者在對照組基礎上同步口服替莫唑胺膠囊（江蘇天士力帝益藥業有限公司，生產批號：201803）75 mg/（m2·d），放療結束后繼續輔助化療150 mg/（m2·d）共5 d，28 d 為1 個療程，共6 個療程。

放化療期間對癥處理：腦水腫引起顱壓升高者使用甘露醇（華仁藥業股份有限公司，生產批號：201801）及地塞米松針劑（麻城市天安化工原料有限公司，生產批號：201802）靜脈滴注；胃腸道癥狀明顯者使用甲氧氯普安（上海復旦復華藥業有限公司，生產批號：201802）。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的治療總有效率、不良反應（惡心/嘔吐、腹瀉、脫發）總發生率、治療前后的卡氏評分以及治療后1年生存率、1年復發率。 ①有效率[7]：分為顯效（CT 或MRI 上病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少＞50%）、有效（CT 或MRI 上病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積縮小≤50%或增大≤25%）、無效（CT 或MRI 上病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積增大＞25%或出現新的轉移灶）， 總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②卡氏評分[8]：80 分以上為生活自理；50～80 分為生活半自理；50 分以下為生活需要別人幫助，評分越高健康狀況越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應總發生率的比較

研究組患者的不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后卡氏評分的比較

治療前，兩組患者的卡氏評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的卡氏評分高于治療前，研究組患者的卡氏評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后卡氏評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后卡氏評分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 治療前 治療后研究組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值60.11±6.59 60.23±7.24 0.598＞0.05 75.49±6.79a 68.45±5.89a 15.332＜0.05

2.4 兩組患者半年復發率、1年復發率、1年生存率的比較

研究組患者的半年及1年復發率均低于對照組，1年生存率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者半年復發率、1年復發率、1年生存率的比較[n（%）]

3 討論

腦轉移瘤是臨床常見的腦部惡性腫瘤，多由其他部位惡性腫瘤進展期間病灶轉移至顱內而發病，1/10左右的患者可伴有轉移癥狀[9-10]。 調查研究顯示，腦轉移瘤患者生存期較短，發現腦部出現轉移病灶時多數患者病情已經難以有效控制， 生存質量顯著下降[11]。隨著國內醫療技術水平的提高，腦轉移瘤的救治效果得到明顯提升，加之影像學檢查準確率的提高，更多的腦轉移瘤被及時發現，為早期治療、延長患者的生存時間提供了有利條件[12]。

目前， 臨床上對于腦轉移瘤的治療手段較多，常見的為手術、放化療以及靶向治療等，其中放療包括全腦放療、立體定向放療等幾種模式[13]。 臨床研究表明，相比于單純的支持治療，接受全腦放療的腦轉移瘤患者生存期一般能夠延長3～4 個月，但受到腦組織受量的限制，無法采取大劑量放療，因此根治效果較差，局部控制率也難以令人滿意[14]。 立體定向放療則無上述缺點，能夠通過多束高能射線聚焦使焦點位置的劑量更高，而周圍劑量更低，從而增強局部腦轉移瘤的控制效果，提升短期預后[15]。 因此，對腦轉移瘤的放療研究者們大多致力于全腦放療或全腦放療聯合立體定向放療方面的研究。

同步放化療是近幾年腦轉移瘤治療的研究新方向， 在頭頸惡性腫瘤治療中效果普遍優于單純放療或化療，分析其原因主要為，化療藥物的滅殺腫瘤制劑與放療不同， 二者可產生協同作用， 增強治療效果；部分化療藥物對放療有一定的增敏效果，能夠提升放療作用。 另外， 同步放療也利于縮短總治療周期。 而合理選擇化療藥物不僅需要保障對腫瘤細胞的有效殺傷作用和放療增敏效果， 還需要考慮是否能夠透過血腦屏障以及毒副反應。替莫唑胺為新型烷化劑，具有分子小、脂溶性好、生物利用度好、血腦屏障透過率高等優點。有研究報道也指出其對于原發于腦部的惡性膠質瘤有顯著治療效果，對于放療也有良好的協同效果[16]。

本研究結果顯示，研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示同步放化療方案能夠有效提升治療效果，替莫唑胺與分次立體定向放療能夠產生較好的協同作用。 治療后，研究組患者的卡氏評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者的病情得到有效緩解，卡氏評分提高，有利于生存時間延長。本研究結果還顯示，研究組患者的半年及1年復發率均低于對照組，1年生存率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示分次立體定向放療同步替莫唑胺化療能夠有效控制局部病灶復發，延長患者的生存時間。 研究組患者的不良反應總發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），分次立體定向放療同步替莫唑胺化療治療的不良反應較少，耐受情況良好。

綜上所述，分次立體定向放療同步替莫唑胺化療治療腦轉移瘤的效果顯著， 可以改善患者的卡氏評分，延長患者的半年生存率和1年生存率，并降低患者的1年復發率。