磁波刀聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床效果

龐卓超 游哲輝 周守國(guó) 黃耀渠 王 娟 麥結(jié)明

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦科，廣東廣州 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山醫(yī)院放射科，廣東廣州 528000

子宮腺肌病在臨床較為常見(jiàn)， 主要由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)入侵子宮肌層，是一種良性浸潤(rùn)性疾病，患者常伴有月經(jīng)不調(diào)、子宮增大、痛經(jīng)等癥狀，對(duì)患者健康造成較大威脅[1]。 子宮腺肌病雖不屬于惡性疾病，但存在類(lèi)似惡性病變的生物學(xué)行為，高發(fā)于育齡期婦女，治療不及時(shí)會(huì)影響患者生育能力，降低生活質(zhì)量[2-3]。隨著生活壓力增加以及生活方式改變，子宮腺肌病的發(fā)病率越來(lái)越高， 積極采取針對(duì)性治療至關(guān)重要。 近些年外科技術(shù)不斷發(fā)展，磁波刀逐漸用于臨床，可通過(guò)磁共振引導(dǎo)聚集超聲進(jìn)行治療，并結(jié)合高強(qiáng)度聚焦超聲、 磁共振實(shí)時(shí)測(cè)溫兩種高端技術(shù)，能夠精準(zhǔn)消融，達(dá)到治療效果，但單純手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)[4]。 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種新型的宮內(nèi)節(jié)育器，能夠持續(xù)釋放左炔諾孕酮，控制異位組織增生。 鑒于此，本研究進(jìn)一步探討磁波刀聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療對(duì)子宮腺肌病患者糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、月經(jīng)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山醫(yī)院收治的84 例子宮腺肌病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察，每組各42 例。觀察組中，年齡25～53 歲，平均（34.79±3.58）歲；體重42～71 kg，平均（56.32±3.78）kg；病程1～5年，平均（3.64±0.71）年。 對(duì)照組中，年齡25～54 歲，平均（34.35±3.62）歲；體重42～73 kg，平均（57.09±3.94）kg；病程1～5年，平均（3.72±0.79）年。 兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所有患者經(jīng)陰道超聲檢查確診；②均伴有不同程度的月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)等癥狀；③耐受本研究治療方案；④患者自愿簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能衰竭者；②合并惡性腫瘤者；③既往有盆腔、下腹部手術(shù)史；④存在視聽(tīng)障礙或精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組采用宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名：曼月樂(lè)，Bayer Yakuhin, Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140238，生產(chǎn)批號(hào)：20190403）治療，于月經(jīng)來(lái)潮第5～7 d，置入宮腔。

觀察組患者在磁波刀治療后再放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，采用Discovery 750W 3.0T MRI 儀（美國(guó)GE 公司） 進(jìn)行評(píng)估引導(dǎo)， 和磁波刀治療系統(tǒng)（以色列InSightec 公司，型號(hào)：ExAblate 2100）進(jìn)行治療。術(shù)前對(duì)病灶位置進(jìn)行確定，消毒聲通道區(qū)域皮膚，并進(jìn)行脫氣脫脂處理，手術(shù)前一天進(jìn)行導(dǎo)泄，術(shù)日晨起對(duì)腸道使用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸， 充分做好腸道準(zhǔn)備。 入室后，協(xié)助患者取俯臥位，實(shí)施強(qiáng)化鎮(zhèn)靜麻醉，置入導(dǎo)尿管，首先將患者矢狀位、橫軸位和冠狀位T2WI（TR/TE 5750 ms/85.46 ms，層厚5 mm，間隔1 mm）圖像導(dǎo)入操作工作站，設(shè)置腹壁皮膚標(biāo)記線(xiàn)、腸管保護(hù)、骶骨保護(hù)、恥骨保護(hù)、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)等，并規(guī)劃需要治療的病灶區(qū)域，進(jìn)行能量校正后，由電腦自動(dòng)規(guī)劃治療的靶點(diǎn)；治療醫(yī)師逐點(diǎn)進(jìn)行治療，并根據(jù)情況調(diào)整靶點(diǎn)的位置、大小、能量等，以保障治療的安全性和預(yù)期消融效果。治療期間醫(yī)師通過(guò)動(dòng)態(tài)解剖圖和溫度圖，實(shí)時(shí)觀察聲通路中主要結(jié)構(gòu)和病灶的溫度變化。 患者全程保持清醒并手持停止按鈕，不適時(shí)可主動(dòng)終止治療過(guò)程治療。結(jié)束后靜脈注射釓特酸葡胺進(jìn)行增強(qiáng)掃描，不強(qiáng)化區(qū)域定義為非灌注區(qū)。 于磁波刀治療后3 個(gè)月，月經(jīng)來(lái)潮第5～7 d，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療3 個(gè)月后，比較兩組CA125、抗子宮內(nèi)膜抗體（anti-endometrial antibody，EMAb）、月經(jīng)情況。 ①分別取兩組患者4 ml 空腹靜脈血，使用AU-8600 型全自動(dòng)生化儀， 采用發(fā)光免疫法檢測(cè)CA125、EMAb。 ②月經(jīng)情況：比較兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)天數(shù)及疼痛評(píng)分，月經(jīng)量使用稱(chēng)重法計(jì)算，出血量=（衛(wèi)生巾使用后重量-衛(wèi)生巾使用前重量）×1.05；使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）[5]評(píng)估兩組疼痛程度，將標(biāo)有0～10 刻度的直尺背對(duì)患者，讓患者根據(jù)自身感受進(jìn)行標(biāo)記，總分10 分，分值越高疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后CA125、EMAb 的比較

兩組患者治療前CA125、EMAb 水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 兩組治療后CA125、EMAb水平均低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后CA125、EMAb 的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后CA125、EMAb 的比較（±s）

組別 CA125（mg/L）治療前 治療后 t 值 P 值EMAb（ng/L）治療前 治療后 t 值 P 值對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值111.28±19.75 111.76±19.53 0.112 0.911 59.86±14.54 41.57±10.24 6.665＜0.001 13.588 20.628＜0.001＜0.001 609.64±73.22 610.91±73.83 0.079 0.937 275.12±33.85 226.63±23.91 7.583＜0.001 26.876 32.091＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者治療前后月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前月經(jīng)量、月經(jīng)天數(shù)及疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的月經(jīng)量少于治療前，月經(jīng)天數(shù)短于治療前，疼痛評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后月經(jīng)量少于對(duì)照組，月經(jīng)天數(shù)短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注 與本組治療前比較，P＜0.05

組別 月經(jīng)量（ml）治療前 治療后月經(jīng)天數(shù)（d）治療前 治療后疼痛評(píng)分（分）治療前 治療后對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值65.34±5.12 65.73±5.39 0.340 0.735 50.34±3.58a 40.15±3.21a 13.734＜0.001 10.54±2.07 10.76±2.19 0.473 0.637 7.92±1.23a 6.13±0.89a 7.641＜0.001 5.69±1.23 5.78±1.31 0.325 0.746 2.94±1.11a 2.11±0.86a 3.831＜0.001 a

3 討論

子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制較為較為復(fù)雜， 至今尚未完全明確，與子宮損傷、遺傳因素、生殖道梗阻等多種因素有關(guān)，對(duì)患者健康影響較大[6]。 目前臨床治療子宮腺肌病多根據(jù)患者年齡、病情程度、生育要求選擇治療方法， 對(duì)于有生育要求的患者多采用保守治療，避免手術(shù)對(duì)子宮造成損傷[7-8]。 近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累以及手術(shù)器械得到更新，越來(lái)越多的高端設(shè)備用于術(shù)中，使得有生育要求的子宮腺肌病患者也能選擇手術(shù)治療， 一定程度上提高治療效果，利于患者預(yù)后[9-10]。高強(qiáng)度聚焦超聲是臨床治療子宮腺肌病的新型技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)性，通過(guò)超聲波聚集產(chǎn)生高溫使病灶凝固壞死， 無(wú)需在腹部做切口，患者痛苦小、恢復(fù)快，已成為未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[11]。

磁波刀是在磁共振引導(dǎo)下進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療，超聲波對(duì)人體具有較好的穿透性，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查，準(zhǔn)確定位病灶，術(shù)中在磁共振引導(dǎo)下對(duì)體內(nèi)病灶發(fā)射低強(qiáng)度的超聲波聚焦，使病灶處溫度驟然升高，出現(xiàn)凝固性壞死，從而清除病灶[12]。 磁波刀可以精確至毫米級(jí)，治療過(guò)程中可實(shí)時(shí)查看治療路徑，能夠較好的修正治療靶區(qū)的散焦， 避免對(duì)腸管造成損傷，減少皮膚燒灼、神經(jīng)水腫等癥狀，治療效果確切。磁波刀治療期間使用強(qiáng)化鎮(zhèn)靜麻醉， 患者處于清醒狀態(tài)，一旦出現(xiàn)不適感受可及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，操作者可根據(jù)患者實(shí)際感受實(shí)時(shí)調(diào)整治療功率，保證治療效果的同時(shí)盡量緩解患者不適[13]。 磁波刀治療子宮腺肌病效果確切，術(shù)后子宮體積縮小明顯，癥狀改善明顯，但受多種因素影響，可能出現(xiàn)消融不完全、異位病灶殘留等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，甚至需進(jìn)行二次手術(shù)治療，增加患者痛苦[14]。 臨床為提高治療效果、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，常采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種孕激素類(lèi)藥物，對(duì)雌激素活性有較好的抑制作用，適用于月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位等多種疾病[15]。 本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CA125、EMAb 水平、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，月經(jīng)量少于對(duì)照組，月經(jīng)天數(shù)短于對(duì)照組（P＜0.05）。 提示子宮腺肌病患者采用磁波刀聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療效果確切，利于降低CA125、EMAb 水平，減少月經(jīng)量，縮短經(jīng)期時(shí)間，減輕經(jīng)期疼痛，值得臨床廣泛應(yīng)用。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，置入宮腔內(nèi)可持續(xù)、穩(wěn)定地釋放左炔諾孕酮，對(duì)子宮內(nèi)膜組織發(fā)揮作用，使雌二醇轉(zhuǎn)變成硫酸雌酮，雌激素受體活性受到抑制，阻斷子宮內(nèi)膜異位組織的增生，對(duì)病灶的生長(zhǎng)環(huán)境進(jìn)行破壞，殘留病灶不斷萎縮[16]。 另外左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)僅對(duì)宮腔發(fā)揮作用，靶器官藥物濃度高，而全身血藥濃度低，不會(huì)引發(fā)全身不良反應(yīng)，可保證藥物安全性[17-18]。

綜上所述， 子宮腺肌病患者采用磁波刀聯(lián)合治療效果確切，利于降低CA125、EMAb 水平，減少月經(jīng)量，縮短經(jīng)期時(shí)間，減輕經(jīng)期疼痛，值得臨床廣泛應(yīng)用。