孕產婦急救工作小組推薦的分層監護評價系統在重癥監護室孕產婦中的應用價值

山 蕾 彭 蘭 吳 曉 柴利強

江蘇省蘇州市立醫院產科，江蘇蘇州 215000

2017年每天約有810 名婦女死于妊娠和分娩相關并發癥， 盡管2000—2017年全球孕產婦死亡率下降了38%[1]，但近期發達國家出現了上升趨勢[2]，孕產婦危重癥的發生率也隨之上升[3]。 研究顯示，94%的孕產婦死亡發生于中低收入國家[1-2]。加強危重孕產婦管理體系建設，降低可避免的孕產婦死亡和危重癥發生的需求日益迫切。

2011年英國皇家婦產學院和皇家麻醉學院成立孕產婦急救工作小組（Maternal Critical Care Working Group，MCCWG） 制定了孕產婦危急重癥分層評分系統（level of care，LOC）[4]。早期預警系統（early warning system，EWS）[5]和急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[6]是兩種針對危急重癥患者的早期預警系統。 本研究納入了所有入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）的孕產婦作為研究對象，應用MCCWGLOC 評價系統進行分層， 分析LOC 各級與特定結局之間的關系， 評估監護級別與APACHE Ⅱ及產科早期預警評分（Obstetric Early Warning Score，OEWS）兩個早期預警評分之間的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2018年12月入住蘇州市立醫院ICU 的363 例妊娠期和產后42 d 以內的孕產婦患者的臨床資料。 共有78 413 例孕婦在蘇州市立醫院分娩，其中ICU 入住率為0.46%。 采用MCCWG-LOC 推薦的分層監護[4]對所有納入研究的孕產婦進行分組，分為1 級監護組（182 例）、2 級監護組（103 例）和3 級監護組（78 例）。 1 級監護組的年齡為（31.55±5.18）歲，分娩孕齡為（32.55±7.14）周；2 級監護組的年齡為（30.12±5.17）歲，分娩孕齡為（33.22±4.40）周；3 級監護組的年齡為（30.63±4.53）歲，分娩孕齡為（32.43±6.84）周。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：從妊娠開始至產后42 d 收入ICU 的所有危重癥孕產婦。 排除標準：①年齡＜18 歲；②放棄治療者；③數據缺失嚴重者；④入ICU 24 h 內死亡者。 該研究經過相關醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。 所有數據從電子病歷系統和ICU 監護系統中搜集，并由專業人員錄入標準化數據表格。搜集的參數包括孕產婦的一般情況、孕產史、既往病史、生命體征、部分實驗室指標、住院經過、ICU 并發癥和干預措施、母嬰結局。 363 例入ICU 孕產婦中， 由于直接產科原因入ICU 孕產婦276 例（76.03%），最常見的原因為妊娠期高血壓疾病，其次為產后出血、妊娠期急性脂肪肝和妊娠期高脂血癥性胰腺炎； 由于間接產科原因入ICU 孕產婦87 例（23.97%），心血管系統疾?。ㄐ募〔?、肺動脈高壓、心律失常、心內膜炎）為最常見原因。

1.2 研究方法

比較1 級監護組、2 級監護組和3 級監護組孕產婦的APACHE Ⅱ評分、APACHE Ⅱ預測死亡率、OEWS 評分、ICU 住院時間、總住院時間、住院費用、孕產婦死亡和圍生兒丟失。 為了進一步研究MCCWGLOC 分層監護評價體系與早期預警評分系統的關系，將研究對象分為兩組，其中1、2 級監護組為非重癥監護組，3 級監護組為重癥監護組。 研究APACHE Ⅱ和OEWS 兩個早期預警評分系統對MCCWG-LOC 評價系統中重癥監護孕產婦的預測區分能力。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料采用Kolmogorov-Smirov 檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的數據用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的數據用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。 計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。 根據APACHE Ⅱ與OEWS 的分值和孕產婦接受重癥監護的情況繪制受試者工作特征 （receiveroperating char acteristic，ROC）曲線，并計算ROC 曲線下面積（areaunder curve，AUC），評估早期預警評分區分需要重癥監護孕產婦的準確性和區分度（discrimination）。 AUC 值不同診斷效能的標準中，AUC=0.5 時沒有預測價值，0.5＜AUC≤0.7 時該評分系統有較低預測價值，0.7＜AUC≤0.9 時該評分系統有一定的預測價值，AUC＞0.9 時該評分系統有較高的預測價值；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MCCWG-LOC 和特定妊娠結局的關系

研究期間共發生3 例孕產婦死亡，孕產婦死亡率為3.83/100 000（3/78 413），ICU 孕產婦死亡率為0.83%（3/363）；死亡原因分別為嚴重產后出血、先天性法洛氏四聯癥合并重度肺動脈高壓、妊娠合并縱隔惡性腫瘤；3 例死亡病例均發生于3 級監護組。3 級監護組的總住院時間、ICU 住院時間長于1、2 級監護組， 圍生兒丟失率和住院費用高于1、2 級監護組，孕產婦死亡率高于1 級監護組，差異有統計學意義（P＜0.05）；1 級監護組與2 級監護組的各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組特定妊娠結局的比較

2.2 MCCWG-LOC 和APACHE Ⅱ/OEWS 的相關性

3 級監護組的APACHE Ⅱ評分、APACHE Ⅱ預測死亡率、OEWS 評分高于1、2 級監護組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）； 兩兩比較顯示，3 級監護組的OEWS 評分高于1、2 級監護組，2 級監護組的OEWS評分高于1 級監護組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；3 級監護組的APACHE Ⅱ評分和APACHE Ⅱ預測死亡率高于1、2 級監護組，差異有統計學意義（P＜0.05），1 級監護組和2 級監護組的APACHE Ⅱ評分和APACHE Ⅱ預測死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組APACHE II/OEWS 的比較[M（P25，P75）]

2.3 APACHE Ⅱ、OEWS 對MCCWG-LOC 評價體系中重癥監護孕產婦的預測價值

根據APACHE Ⅱ、OEWS 評分分值和孕產婦接受重癥監護的情況繪制ROC 曲線， 兩個早期預警系統 的AUC分別為0.808 （95%CI：0.748～0.868）和0.847（95%CI：0.799～0.894），兩個早期預警評分系統的ROC AUC 均＞0.7，但OEWS 高于APACHE Ⅱ。

3 討論

危重孕產婦管理對醫療保健系統和醫療資源的配置利用是一個巨大的挑戰。近期眾多研究關注于早期識別產科預警信號以提升監護級別[7-9]，但是對于危重孕產婦的監護管理模式的研究相對匱乏。本研究旨在評價MCCWG-LOC 評價體系在ICU 孕產婦中的實際應用價值以及其與早期預警評分系統間的關系，探討危重孕產婦的整體管理模式。

圖1 APACHE Ⅱ/OEWS 評分分值區分孕產婦接受重癥監護的ROC 曲線

2011年英國皇家婦產學院和麻醉學院制訂MCCWG-LOC[4，10-11]，該小組以重癥患者需要提供支持的器官系統數量作為分層的基礎，強烈推薦通過分層監護使醫師和設備的使用最優化。但是MCCWG 所設計的分層監護評分系統沒有特定的預期結局，同時也沒有進行臨床實際測試，目前并沒有國際公認的危重孕產婦分層系統。

目前，普遍使用的EWS[5]和APACHE Ⅱ[6]是兩種針對危急重癥患者的評分系統， 但前者排除了妊娠，后者是否適用于孕產婦仍有待考證。 2013年英國Carle 等聯合重癥監護室國家審計和研究中心（Intensive Care National Audit and Research Center，IC NARC）設計了OEWS[7]，該評分系統是迄今唯一的基于大樣本研究、由統計學推導，并將孕產婦死亡作為主要結局的產科早期預警評分系統，其在研發機構內部得到認證。

MCCWG-LOC 是一種用于初始分診的前端監護程序，APACHE Ⅱ和OEWS 則是用于評估死亡風險的后端預測系統，目前鮮有對這兩種體系的對照研究。 本研究結果顯示， 3 級監護組的APACHE Ⅱ、OEWS 分值高于1、2 級監護組， 差異有統計學意義（P＜0.05）， 提示MCCWG-LOC 與全球應用最廣泛的兩種危重癥預測評分系統具有直接相關性。MCCWGLOC 各監護級別的OEWS 評分分值與OEWS 原始研究中的風險分層結果高度一致， 體現了MCCWGLOC 評價體系對疾病嚴重程度的良好鑒別能力。本研究中，3 例死亡孕產婦均發生在3 級監護組，ICU 孕產婦死亡率為0.83%（3/363），APACHE Ⅱ預測死亡率中值為6.36%， 與既往研究相一致，APACHE Ⅱ仍高估了孕產婦死亡率[12-13]。由于產婦死亡為罕見事件，相較于OEWS 和APACHE Ⅱ這兩種以死亡為研究終點的預測評分系統，MCCWG-LOC 以需要提供支持的器官系統數量為基礎分層系統，更適用于孕產婦重癥患者的臨床監護。 本研究還顯示， 3 級監護組的總住院時間、ICU 住院時間長于1、2 級監護組， 住院費用高于1、2 級監護組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示監護級別越高，疾病的嚴重程度越高。 本研究提示MCCWG-LOC 可以客觀準確地反映疾病的嚴重程度，相較于繁復的預警評分系統， 該系統更簡單直接，具有實操性，利于臨床推廣。

2011年WHO 對孕產婦危重癥進行了新的定義，包括6 種特定疾病、4 項治療措施和7 個器官功能支持，后者對孕產婦有生命威脅[14]，而MCCWG-LOC 中3 級監護組的干預措施均囊括后者，實際上是排除了特定疾病后真正意義上的產科危重癥。 本研究顯示，APACHE Ⅱ和OEWS 兩個早期預警評分系統對重癥監護都具有一定程度的區分能力， 兩者的ROC AUC分別為0.808（95%CI：0.748～0.868）和0.847（95%CI：0.799～0.894）， 提示MCCWG-LOC 分層 的準確性。APACHE Ⅱ在普通ICU 和外科患者中的應用價值已得到普遍確認，但是否適用于產科危重癥仍有待于進一步研究[15-17]。INCAR-OEWS 是目前唯一有統計學推導且通過研究者內部確認的產科早期預警評分系統，在本研究中，對需要重癥監護的孕產婦顯示了良好的區分能力， 相較于APACHE Ⅱ更適用于產科危重癥患者。 既往研究顯示，INCAR-OEWS 更適用于直接產科原因（例如子癇前期、嚴重產后出血）入ICU 的孕產婦[18-19]，今后可進一步根據入ICU 疾病譜歸類，更深入地開展研究。

MCCWG-LOC 設計之初排除了對胎兒的評估。在本次隊列研究中強調了上述問題，本研究中超過一半的ICU 患者在此期間分娩，其中61.98%（225/363）為早產兒，圍生兒丟失率為6.34%（23/363）。3 級監護組圍生兒丟失率高于1、2 級監護組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示監護級別越高，圍生兒的不良結局發生率越高。 今后的研究中，需要兼顧母嬰雙方的監護和管理。

本研究存在以下不足之處：①本研究為回顧性研究， 這可能導致某些數據準確性錯誤和數據缺失；鑒于本次研究樣本量相對較大，且所有數據都由ICU 監護系統導出， 在一定程度上降低了對統計結果的影響。 ②本研究為單中心研究，且本院產科設有獨立產科ICU， 納入所有MCCWG-LOC 各監護級別的孕婦和產婦，保證了研究結果的可靠，但也因此無法在級別較低的母嬰保健機構開展類似的研究。③本研究最終也無法確定究竟哪一級別的監護無需進入ICU 監護管理，部分僅僅是為了控制血壓或進行血流動力學監測的孕婦是否可以在非ICU 進行管理。本研究的目的是在于評估MCCWG-LOC 分層監護體系在ICU 孕產婦中的應用價值，今后可采用此評價體系前瞻性對普遍孕產婦進行分層監護研究，在保障母嬰安全的前提下，實現醫療資源的優化利用。

綜上所述， 本研究證實盡管MCCWG-LOC 評價體系是基于臨床經驗的專家共識，但其劃分的監護級別與疾病嚴重程度直接相關，同時與臨床廣泛確認和應用的早期預警評分系統高度吻合。應用這一簡單的基于器官支持為基礎的評價體系，可以對產科重癥患者進行分層監護。 今后在產科重癥的管理方面，可以兩者相結合，形成早期預警-分層監護-分層施治的一體化管理模式。