持續質量改進在陰道分娩產婦中的應用效果及對會陰側切率的影響

陳成杯 馬 靜 許妙娜

廣州醫科大學附屬第一醫院產科產房，廣東廣州 510000

自然分娩是產婦分娩的常見方式， 可以分為第一、第二、第三產程，通常在第二產程時，產婦會面臨激烈的疼痛，導致分娩存在困難[1]。會陰切開術是產科分娩時的常見術式， 其主要目的是擴大陰道出口，防止會陰嚴重撕裂，從而減少對產婦的影響[2]。但是隨著會陰切開術的不斷應用以及現代醫學的不斷發展，有報道指出，會陰切開術存在一定的問題，尤其是不恰當的會陰切開術會增加直腸括約肌損傷，反而會給產婦帶來更多、更嚴重的疼痛[3]。在人性化理念不斷深入醫學發展的背景下，加強對會陰切開術的改進有著十分重要的意義。 臨床醫學事業發展中，持續質量改進是提高管理質量的一種手段，其主要目的在于實施改進措施，提高管理質量[4]。 對于產婦分娩而言，在會陰切開術存在自身不足或局限的情況下，有必要加強對持續質量的改進，從而更好地幫助產婦陰道分娩[5]。目前，持續質量改進在降低陰道自然分娩會陰側切率中的報道并不多見，本研究選取廣州醫科大學附屬第一醫院收治的2606 例陰道分娩產婦作為研究對象，旨在探討持續質量改進在陰道分娩產婦中的應用效果及對產婦會陰側切率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2020年12月廣州醫科大學附屬第一醫院實施持續質量改進前后收治的2606 例陰道分娩產婦作為研究對象。 其中，將2019年1月至12月的1743 例產婦設為對照組， 將2020年1月至12月的863 例產婦設為觀察組。 對照組產婦，年齡21～37 歲，平均（27.45±2.30）歲；孕齡37～42 周，平均（39.61±1.27）周；孕次1～4 次，平均（1.45±0.21）次。觀察組產婦，年齡22～38 歲，平均（27.52±2.31）歲；孕齡37～41 周，平均（39.54±1.25）周；孕次1～3 次，平均（1.41±0.20）次。 兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經廣州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核及同意，產婦及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①產婦均具有陰道分娩指征，且均經陰道自然分娩；②產婦產前檢查均處于正常狀態；③均為足月、單胎、頭位妊娠。 排除標準：①合并嚴重妊娠期合并癥者；②不具備順產指征，需行剖宮產分娩者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組產婦采用常規助產干預措施，即實施持續質量改進前。具體內容包括：根據陰道分娩的要求，從第一、第二、第三產程各過程給予助產，如進行健康宣教和心理疏導，緩解產婦的心理壓力，實施必要的鎮痛處理，以減輕產婦面臨的疼痛。

觀察組產婦基于常規助產干預措施，額外實施持續質量改進的管理方法， 即實施持續質量改進后，具體包括以下幾個方面：①轉變助產服務理念。 助產士積極地轉變傳統的助產服務理念， 以產婦為中心，樹立全心全意為產婦服務的意識。組織學成歸來的3 名產科專科護士， 利用她們的特長和通過業務學習、教學查房、個案討論等方式，向助產士介紹會陰側切率降低的意義和可行性，幫助助產士更好地轉變傳統觀念。 ②年輕助產士培訓方式的改變。 以提高助產士的助產技術為目的， 針對不同年資的助產士技術水平，采取“一對一帶教”的責任制排班方式，讓專科護士、高級責任護士負責初級助產士， 在搭伴排班的方式下，一方面增強了帶教助產士的工作責任感，另一方面提高實踐操作水平，以便幫助助產護士更好地掌握接生技巧，盡可能地降低會陰側切率。 ③制定目標的改進。 科室應以助產士的實際工作情況為依據，對方針和目標進行宣傳，讓每位助產士都能夠理解并貫徹目標，為實現目標而努力。④績效考核制度的改進。根據既有的考核制度，結合持續質量改進的要求，為助產士制定切實可行的績效考核制度，要求每位助產士對自身接生產婦的會陰側切情況進行記錄，并針對個案進行討論，最后由護士長進行每個月和每個季度的會陰側切率總結并分析，同時對于過去一段時間內在降低會陰側切率方面做的比較突出的助產護士給予表揚和績效上的獎勵； 對會陰側切率較高的助產士，護士長會逐個和她們談話，主要目的是查找出根本原因并鼓勵其不斷持續改進， 最后得到技術的提高，從而有效降低會陰側切率。 ⑤規范助產士值班制度，建立住院助產士培訓制度。 ⑥在人力資源安排上，做到一對一全程陪伴分娩或者導樂分娩，盡量避免一位助產士分管多位產婦。 ⑦調查產婦及家屬的滿意度。 向產婦及其家屬發放問卷調查，分別對服務質量、服務態度、產婦意見和需求等進行調查，并用有效統計方法對收集到的調查表進行滿意度分析，同時對制定的目標進行評價，并作為持續質量改進的依據。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組產婦進行產后第2、14、42 天的隨訪，記錄兩組的會陰側切情況，計算會陰側切率。 記錄兩組的會陰切口感染情況，計算會陰切口感染率。 評估兩組新生兒不良結局情況， 主要針對分娩引起的不良現象，如頭顱血腫、鎖骨骨折、新生兒窒息等進行統計，計算新生兒不良結局的總發生率。 調查兩組產婦的滿意度情況，采用自制的調查表進行評價（經信效度檢驗Cronbach′s α 系數為0.814），涉及的內容指標包括：服務態度、管理質量、新生兒安全等，總分100 分。≥80 分為滿意，60～79 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。 總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析， 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組會陰側切率和會陰傷口感染率的比較

觀察組的會陰側切率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的會陰傷口感染率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組會陰側切率和會陰傷口感染率的比較[n（%）]

2.2 兩組新生兒不良結局發生情況的比較

兩組新生兒不良結局總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組新生兒不良結局發生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組產婦總滿意度的比較

觀察組產婦的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產婦總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

3.1 會陰側切在產程中的意義和存在的問題

分娩過程中應用會陰側切術的目的是保護初產婦，避免在經陰道分娩過程中發生Ⅲ度裂傷，縮短產程，在以往分娩手術中，會陰側切被廣泛應用[6]。 會陰側切是一種助產術，其目的在于減少產婦分娩時的疼痛感，避免新生兒娩出后受到損傷，有利于縮短第二產程[6]。近年來，會陰側切在婦產科中的發生率逐年上升，越來越多的助產護士在接生的過程中，為了加快產程而選擇側切會陰[7]。 但關于會陰側切術臨床上存在一定爭議，部分觀點認為會陰側切會影響女性盆底功能，會陰側切還有可能損傷會陰部大血管，增加產后出血風險，導致產婦更易發生會陰血腫，同時愈合慢導致手術效果不理想[8]。因此，準確把握會陰側切的指征，有助于提高產婦產后的生活質量。

3.2 持續質量改進的必要性

常規管理應用在陰道分娩過程中，有其存在的合理性和必要性，也可以起到一定的作用，但是效果往往不是非常理想， 對會陰側切的減少可能無明顯作用[9]。持續質量改進是一種現代化的管理理念，也是一種方式， 是由美國學者從全面質量管理理念上衍生的， 主要是發現管理期間質量控制環節出現的問題，并對其進行分析，提出針對性地解決或應對方案，從而最大限度地改進管理的質量[10-11]。本研究結果顯示，觀察組實施持續質量改進后，產婦的會陰側切率低于未實施持續質量改進的對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），說明持續質量改進的實施，可以減少產婦自然分娩時會陰側切的發生。 同時，受到助產護士自身觀念、助產技術以及產婦自身、胎兒等因素的影響，在自然分娩時普遍會選擇會陰側切，導致會陰側切的發生率較高[12]。 持續質量改進的應用，針對助產士及技術、產婦及家屬、管理、胎兒等方面存在的問題，通過更新助產士的助產管理， 提高助產護士的助產技術，向產婦及家屬進行健康宣教，建立完善的值班制度，嚴格做好產前檢查等一系列措施，有助于助產士更加清醒地認識會陰側切術，并且減少不合理的會陰側切，而產婦及家屬的積極配合，也能夠增強產婦的分娩信心， 從而在很大程度上減少會陰側切的發生，而隨之而來的新生兒不良結局也將減少[13-14]。 本研究結果顯示，觀察組新生兒不良結局率為2.20%，與對照組的2.01%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明持續質量改進還能夠改善新生兒結局，減少新生兒分娩過程中受損的現象出現。 產婦的滿意度至關重要， 若能夠在助產管理過程中提升產婦的滿意度，則意味著助產技術的可行性較高，也真正做到了以產婦為中心，向產婦提供優質的助產服務[15]。 本研究結果顯示，觀察組產婦的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示持續質量改進的實施，對產婦滿意度的提升也有著十分積極的作用。持續質量改進應用后，不僅能夠降低會陰側切率，還能夠減少新生兒不良結局的發生，而這些均為產婦真正關心的問題，其改善自然而然有利于獲得產婦的認可，從而提升產婦的滿意度。

綜上所述，為了有效降低會陰側切率，必須在產婦分娩時做好質量管理工作。持續質量改進應用在產婦自然分娩中，可以減少會陰側切的發生，降低會陰傷口感染率，有利于改善新生兒結局，獲得產婦的高度認可，具有較高的應用及推廣價值。