三孔法經腹膜外腹腔鏡下根治性前列腺切除術治療局限性前列腺癌效果分析

李長建 焦玉濤

新鄉醫學院第三附屬醫院泌尿外科 新鄉 453003

前列腺癌位居男性惡性腫瘤中第二位，且發病率呈明顯上升趨勢[1]。根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的最有效手段之一，經腹膜外腹腔鏡下根治性前列腺切除術(extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP)具有早期控尿效果好、術后恢復快等優勢，已廣泛應用于臨床[2]。但傳統四孔法ELRP需放置4個套管，增加出血、內臟損傷風險[3]。三孔法ELRP是在四孔法基礎上的改良術式，可縮短手術時長，減少術中出血[4]。目前，關于兩種術式的對比研究多關注圍術期癥狀改變，對實驗室指標改變的研究較少。本研究選取我院局限性前列腺癌患者93例，進一步探究三孔法ELRP治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取我院2018-01—2019-06收治的93例局限性前列腺癌患者作為本次觀察對象。納入標準：(1)術前均經穿刺病理、血清標志物、CT或MRI診斷為局限性前列腺癌，術后經組織病理檢查證實；(2)無其他部位轉移；(3)無嚴重血液凝固性疾病；(4)臨床分期T1～T3b期；(5)治療前患者并未接受過任何形式的局限性前列腺癌治愈性治療。排除標準：(1)合并免疫系統及凝血系統疾病；(2)嚴重出血傾向；(3)外周組織器官浸潤；(4)骨轉移及外周組織器官浸潤、盆腔淋巴結轉移者；(5)伴有其他惡性腫瘤；(6)嚴重器官功能損傷者；(7)合并嚴重感染性疾病者；(8)有手術與麻醉禁忌證者；(9)治療依從性差者。根據不同手術方法分為2組，其中采用三孔法ELRP治療的49例為觀察組，采用四孔法ELRP治療的44例為對照組。2組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。見表1。

表1 2組患者的基線比較

1.2方法觀察組：氣管插管全麻，患者取仰臥足高頭低位。取臍下3 cm縱切口，將氣囊置入鈍性分離后的腹直肌后方以擴張膀胱前腹膜外間隙。置入10 mm Trocar放置腹腔鏡，建立氣腹，維持壓力14 mmHg。于左、右腹直肌外側緣下做4 cm切口，分別置入5 mm、10 mm Trocar。分離恥骨后間隙，超聲刀打開盆底筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，暴露前列腺尖部，2-0倒刺線“8”字縫扎背深靜脈叢。牽拉導尿管，辨清膀胱頸，超聲刀結合雙極電凝從兩側向下做鈍銳性分離，顯露并離斷膀胱頸。由膀胱頸左下側垂直向下分離，顯露雙側輸精管及精囊，切斷輸精管，提拉精囊，切開狄氏筋膜，分離脂肪組織直至前列腺尖部。Hem-olok夾夾閉、離斷雙側前列腺側韌帶。超聲刀沿雙側前列腺包膜尖部與陰莖背深靜脈復合體間分離，游離尿道，將前列腺尖部尿道剪斷，完整切除前列腺。2-0倒刺線連續縫合吻合膀胱及尿道，置入F22三腔導尿管。由臍下切口取出標本，縫合各切口，術畢。對照組：在觀察組基礎上于右髂前上棘內側4 cm處增加一5 mm Trocar，作為助手輔助操作孔，其余標志步驟同觀察組。

1.3觀察指標(1)應激反應指標：分別于術前及術后第1 天、第3 天取靜脈血3 mL，離心，取血清。以化學發光免疫法檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、血糖(Glu)水平；以化學發光法測定血清胰島素樣生長因子1(IGF-1)、游離前列腺特異性抗原(fPSA)水平。(2)手術時間等圍術期指標。(3)術后12個月尿失禁發生率(控尿定義為不使用尿墊，偶爾少許漏尿或不漏尿，反之定義為尿失禁)和生化復發率(復發定義為連續2次血清PSA>0.2 μg/L)。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后Gleason評分、尿管留置時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2應激反應指標術后第1天、術后第3天時2組患者的血清E、NE、Cor、Glu水平均高于術前，但觀察組的水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組應激反應指標水平比較

2.3fPSA、IGF-1術后第1天、第3天時2組患者的血清fPSA、IGF-1水平均低于術前,差異有統計學意義(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組手術前后的血清fPSA、IGF-1水平比較

2.4尿失禁發生率、生化復發率2組術后12個月尿失禁發生率、生化復發率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 術后尿失禁發生率、生化復發率[n(%)]

3 討論

根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的金標準。ELRP經Retzius間隙至恥骨后實施操作，未進入腹腔，減少了對乙狀結腸、直腸等潛在的損傷風險和對膀胱的分離，故早期控尿功能好，圍術期并發癥少。傳統四孔法ELRP術中需放置4個套管，術中出血多，并增加切口疝、內臟損傷的風險。張騫等[5]在傳統四孔法ELRP的基礎上，取消右側髂前上棘套管，歸納為三孔六步法，取得了良好療效。多項研究證實，與傳統四孔法比較，三孔法ELRP可在不影響療效的基礎上減少術中出血量，縮短手術時間[6-7]。本研究數據顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，2組術后Gleason評分、尿管留置時間、住院時間，以及術后12個月尿失禁發生率和生化復發率等指標差異均無統計學意義。提示三孔法、四孔法ELRP治療局限性前列腺癌患者效果相當，但三孔法均有創傷小、手術時間短、術中出血少等優勢。分析其原因在于：(1)手術切口少，可縮短手術操作時間，并減少穿刺所致的出血及內臟損傷概率。(2)術者1人操作即可完成手術，避免了術中助手與助手、術者與助手配合不佳而引起器械撞擊，可有效減少手術用時及損傷內臟和出血風險，微創優勢更加明顯，故術后患者的血清E、NE、Cor、Glu水平均低于對照組。(3)IGF-1由前列腺間質細胞分泌，且前列腺癌細胞也可分泌IGF-1。研究發現，前列腺癌患者血清IGF-1顯著高表達，且與不良預后呈正相關[8]。PSA為常見的前列腺癌診斷指標，前列腺上皮受損時，PSA進入血液，導致fPSA水平增高[9-10]。本研究結果顯示，術后第1 天、第3 天時，2組患者的血清fPSA、IGF-1水平均低于術前，但組間差異無統計學意義。說明三孔法、四孔法ELRP治療局限性前列腺癌患者，均可有效降低血清fPSA、IGF-1水平，效果相當。

施術時需注意：(1)三孔法ELRP僅適用于不需淋巴清掃的局限性前列腺癌的患者，因為腹膜外手術不利于淋巴清掃。(2)術中規范操作，避免損傷背深靜脈導致出血；切開盆底肌的位置應盡量遠離前列腺；需完整切除前列腺，以有效保護尿控功能；分離前列腺后壁時應緊貼前列腺，以防止損傷直腸。