緊急剖宮產術后發生急性結腸假性梗阻的危險因素分析

祝參 劉玉寧 武海英

河南省人民醫院產科 鄭州 450000

緊急剖宮產術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥，降低母兒病死率方面具有重要作用，隨著高危妊娠的增加，剖宮產術后并發癥逐漸增加。其中急性結腸假性梗阻(actue colonic pseu-obstruction，ACPO)多發生于術前禁食時間<6 h的緊急剖宮產術后產婦，其病理生理機制尚不清楚。臨床表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，雖僅有結腸擴張而非機械性腸梗阻，但可延長患者住院時間及增加其經濟負擔。基于此，我們通過對緊急剖宮產術后ACPO產婦的資料進行回顧性分析，并與同期剖宮產術后未發生ACPO的產婦進行比較，以探討緊急剖宮產術后發生ACPO的相關因素，以期為臨床采取針對性防治措施，改善患者的預后提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2018-07—2020-07我院產科收治的33例緊急剖宮產術后并發ACPO患者(ACPO組)的臨床資料。年齡(29.25±3.82)歲，孕周(38.17±2.08)周，體質量指數(BMI)為(29.29±4.58)kg/m2。按照與ACPO組5∶1比例選擇同期剖宮產術后未發生ACPO者165例作為對照組。年齡(30.40±4.58)歲，孕周(38.22±1.36)周，BMI(29.34±3.81)kg/m2。2組均采用子宮下段橫切口剖宮產術。患者及其家屬均簽訂知情同意書。

1.2ACPO診斷標準同時具備以下4個條件：(1)剖宮產術后出現進行性腹脹，多伴有腹痛和不同程度的惡心、嘔吐，以及肛門停止排氣、排便。(2)體格檢查見腹部隆起，有壓痛、無反跳痛，叩診鼓音、無動性濁音。(3)腹部X線檢查示結腸積氣擴張，部分顯示液氣平面。(4)CT、鋇劑灌腸等檢查排除機械性腸梗阻[1]。

1.3評估項目術前及術后白細胞計數、血紅蛋白、白蛋白，以及血鉀濃度；術前胎膜早破時間，手術時間>1 h，術中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、應用護皮圈比例，術后體溫>38℃、活動時間>12 h。盆腹部手術史、便秘史，以及妊娠期糖尿病、高血壓疾病、甲狀腺功能減退。

1.4統計學分析采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差，經方差齊性檢驗Levene檢驗(P>0.05)符合方差齊，進行兩獨立樣本t檢驗。定性資料用頻數與百分比表示，進行Pearson Chi-squareχ2檢驗；Fisher' s Testχ2檢驗，連續校正Continuity correctionχ2檢驗。單變量分析中存在顯著性差異的因素進一步納入多變量Logistic回歸分析(向后LR法)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般臨床特征除ACPO組產婦術后的白細胞計數高于對照組、血鉀濃度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)之外,2組產婦的其他一般臨床特征差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般臨床特征比較

2.2單因素及Logistic回歸分析結果便秘史、術中出血量>1 000 mL、手術時間>1 h、術中剝除子宮肌瘤、術中發現盆腔炎、應用切口護皮圈比例，以及術后體溫>38 ℃、離床活動時間>12 h等因素差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。以是否發生ACPO為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析，手術時間>1 h、術中剝除子宮肌瘤、術后體溫>38℃為緊急剖宮產術后的獨立危險因素。見表3。

表2 剖宮產術后發生急性結腸假性梗阻的危險因素分析[n(%)]

表3 Logistic回歸分析結果

3 討論

ACPO因在1948年首次被Ogilvie描述[2]，故又稱為Ogilvie綜合征。通常發生在剖宮產術后的產婦[3]，是無機械性因素的升結腸急性擴張失去蠕動力而導致的腸內容物轉運障礙[4]。ACPO一般發生在術后48 h內，亦可發生在術后12 d內[5]，其主要癥狀為腹脹、腹痛、嘔吐，甚至發熱，主要體征是腹肌緊張、腸鳴音減弱[6]。腹部X線平片可顯示結腸積氣、擴張，部分患者可顯示液氣平面[7]。關于ACPO病理生理學機制目前不十分清楚，可能與抑制性交感神經效應和興奮性副交感神經效應之間失衡，導致結腸自主神經系統功能障礙引起結腸腸腔急性和大面積擴張有關。最近的文獻綜述中報道了72例剖宮產術后ACPO[4]，指出剖宮產術后ACPO的發生與影響自主神經系統的創傷、麻醉或用藥有關；危險因素包括分娩時間長、產婦疲勞、低蛋白血癥、術后鎮痛、代謝障礙(甲狀腺功能減退、糖尿病)、電解質代謝紊亂(低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥)、前置胎盤[8]，以及酸堿平衡失調等。由于ACPO發生率很低，是一種少見的產科并發癥，加之其臨床表現常被剖宮產術后的切口和宮縮疼痛所掩蓋，故往往不能及時診治導致腸缺血、穿孔和腹膜炎而危及產婦的生命安全[9-11]。故明確ACPO的危險因素，圍術期采取針對性防治措施，對改善產婦的預后至關重要。

相關研究[2]發現，ACPO易發生在試產失敗，因胎心或產程異常而行緊急剖宮產的產婦。術前經陰道檢查宮口開放及胎頭下降情況；部分患者因宮縮疼痛刺激過度通氣，引起腸道大量積氣；臨產后胎頭壓迫子宮下段導致局部組織水腫；部分產婦術中出現子宮切口向闊韌帶方向延裂，導致手術時間延長使腸管長時間暴露于空氣中等[12]，均與ACPO的發生密切相關。有文獻資料顯示[13]，術中出血量增多是術后ACPO發生的危險因素。當丟失血容量被生理鹽水和血制品擴容補充時，電解質代謝發生紊亂，可能干擾腸蠕動，增加ACPO風險。曾有研究發現，術后體溫>38℃是緊急剖宮產術后發生ACPO的危險因素[14]。

本研究對緊急剖宮產術后ACPO發生的危險因素進行了探討，結果顯示：便秘史、手術時間>1 h，以及術中出血量>1 000 mL、剝除子宮肌瘤、發現盆腔炎、應用切口護皮圈比例和術后體溫>38℃、離床活動時間>12 h等因素差異均有統計學意義。以是否發生ACPO為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行Logistic回歸分析，手術時間>1 h、術中剝除子宮肌瘤、術后體溫>38℃為緊急剖宮產術后發生ACPO的獨立危險因素。分析其主要原因為：(1)手術時間延長，可增加對腸管和腹(盆)腔的干擾，影響術后腸功能的恢復。(2)雖然有學者[15]建議剖宮產術中應適當放寬子宮肌瘤剝除的指征，但由于妊娠期子宮體積增大，剝除子宮肌瘤不但可增加術中出血量，而且延長了手術時間。(3)術后體溫>38℃，應警惕因腹腔內感染所致，腹腔內感染不但可造成腸壁肌運動紊亂，而且可引發腸壁水腫而影響腸內容通過障礙。

對無腸缺血、穿孔證據的緊急剖宮產術后ACPO患者，應首選禁飲食、持續胃腸減壓、腸外營養支持、抗感染等非手術治療方案；并糾正低蛋白血癥、水和電解質代謝紊亂、酸堿失衡，以及結合中醫、中藥治療等，同時避免使用阿片類和其他抑制腸蠕動的藥物。其成功率為77%～96%，緩解期通常需3～5 d[16-17]。一旦發現有腸缺血、穿孔的征兆，應急診實施手術。本研究33例緊急剖宮產術后ACPO產婦均經非手術治療后3～5 d恢復排氣、排便，無1例發生腸穿孔及二次手術的產婦。

圍術期積極采取預防ACPO措施對加速緊急剖宮產產婦術后康復具有重要意義：(1)術前加強宣教，臨產后減少過度通氣，采用無痛分娩技術減少宮縮疼痛。(2)嚴格控制剖宮產手術指征，減少剖宮產率。嚴格掌握剖宮產術中子宮肌瘤剝除的指征。(3)術中精細操作，動作輕柔，徹底止血，盡量縮短手術時間，減少腹(盆)腔暴露時間和術中出血量。(4)嚴格無菌操作，發現羊水污染，采用絡合碘紗墊擦拭宮腔及子宮下段，甲硝唑沖洗子宮切口。羊水清亮者，吸凈羊水及血液，清除積血塊，采用少量生理鹽水沖洗子宮切口及子宮后穹隆處。(5)關腹前將大網膜放置于子宮后方，防止大網膜與子宮切口間發生粘連。(6)糾正貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥。(7)加強抗感染治療,術后鼓勵患者盡早翻身，離床活動，以促進腸蠕動恢復。

綜上所述，手術時間>1 h、術中剝除子宮肌瘤、術后體溫>38℃，是緊急剖宮產術后產婦發生ACPO的危險因素，需采取針對性措施加以防治。