微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術治療急性高血壓腦出血療效分析

楊榮剛

河南南陽南石醫院腦一科 南陽 473000

急性高血壓腦出血(Acute hypertensive cerebral hemorrhage，AHCH)屬于神經外科常見病，具有起病驟急、病情進展快、致殘率和病死率高等特點，嚴重危及患者的生活質量和生命安全[1]。及時實施手術清除血腫、降低顱內壓，以終止因血腫壓迫腦組織導致的繼發性損傷，對恢復患者的神經功能至關重要[2]。臨床用于治療AHCH的手術方法有多種，如各種開顱血腫清除術、微創鉆孔引流術、立體定向顱內血腫清除術等[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術治療AHCH的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-08我院收治的AHCH患者的臨床資料。納入標準：(1)首次發病，經顱腦CT、MRI檢查診斷為AHCH，并符合本研究相關手術的指征[5]。(2)均由同一組醫生成功完成相關手術。排除標準：(1)有腦卒中、精神類疾病史患者。(2)凝血功能異常，腎、肝等重要臟器功能衰竭和免疫功能缺陷的患者。共納入符合上述標準的AHCH患者98例，根據清除血腫方法分為開顱血腫清除引流術組(開顱組)和微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術組(微創組)，各49例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，取仰臥位，根據術前顱腦CT、MRI檢查結果確認的血腫范圍與位置實施手術。開顱組行開顱血腫清除引流術[6]:在血腫最大范圍的中心做相應長度的切口和骨窗。避開重要顱內血管及功能區，切開硬腦膜和皮質，進入血腫腔。徹底清理血腫腔內瘀血和止血，使用生理鹽水和去甲腎上腺素混合液反復沖洗血腫腔。止血、留置引流管、縫合腦膜、復位并固定骨瓣、縫合頭皮切口。術后根據顱腦CT復查結果適時拔除引流管。微創組行微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術[7]：標記穿刺點、層面、方向。應用手動槽錐將顱骨鉆透，避開重要顱內血管及功能區，將顱內血腫穿刺針置入顱內血腫中心，抽出血腫腔瘀血總量的60%。生理鹽水和肝素混合液沖洗血腫腔至沖洗液顏色變清。放入引流管，將3萬～5萬單位尿激酶溶于5 mL生理鹽水內注入血腫腔。夾閉引流管5 h后再次開放引流，2次/d。定期復查顱腦CT，當清除血腫量>75%、殘余血腫量不足5 mL后拔除引流管。

1.3觀察指標(1)手術效果：意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間。(2)術前、術后第3 天，取清晨空腹靜脈血，3 500 r/min 轉速離心10 min，取血清，置-80 ℃冷藏備用，采用酶聯免疫吸附法檢測血清因子水平：軸突生長抑制因子A(Nogo-A)、核因子-kB p65(NF-kB p65)。(3)并發癥：顱內和肺部感染、再出血、硬腦膜下積液等。(4)采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)[4]評估術前，術后1周、1個月的神經功能：包括視野、感覺、構音障礙、面癱等，總分為42分。分值越高，神經缺損越嚴重。

2 結果

2.1手術效果微創組患者術后意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間均短于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術效果比較

2.2血清因子水平術前2組患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3 天2組患者的血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于術前，其中微創組患者低于開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前、術后第3天的血清因子水平比較

2.3并發癥微創組并發癥發生率低于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較[n(%)]

2.4NIHSS評分2組患者術前的NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周、1個月時2組患者NIHSS評分均逐漸降低，并均低于術前；其中微創組患者的NIHSS評分均低于開顱組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術前及術后NIHSS評分比較分)

3 討論

AHCH是常見的腦血管疾病，主要致病原因為長期高血壓導致腦底小動脈管壁發生玻璃樣或纖維樣病變，不同程度削弱了腦血管壁的強度，當患者情緒激動、疲勞和用腦過度后，血壓劇烈上升而導致血管壁破裂發生腦出血。腦出血發生后會很快導致腦水腫，如果血腫侵入腦室堵塞室間孔、側孔、中孔，又可使腦脊液異常循環而引發腦積水，造成顱內壓、血壓進一步升高，壓差增大，從而引起二次出血，加劇腦干與丘腦損傷[8]。若為雙側腦室血腫，雖腦積水不顯著，但存在損傷尾狀結構可能性；如果第三與第四腦室出血，則腦積水發生風險顯著提高，難以短時間內排空血腫，加重腦脊液循環異常[9]，嚴重危及患者的生命安全。故必須采取積極有效治療方案，以清除血腫，避免腦疝形成。開顱血腫清除術和微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術是目前臨床常用的兩種術式。

與開顱血腫清除術比較，微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術是基于立體定位顱內血腫抽吸術的操作，其在CT監控下清除血腫，手術精準度相對較高。本研究結果顯示，微創組患者術后意識清醒時間、清除血腫時間、住院時間均短于開顱組，并發癥發生率低于開顱組，術后1周、1個月時的NIHSS評分均低于開顱組。以上差異均有統計學意義。充分表明微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術治療AHCH的良好效果及安全性。分析其原因主要為：(1)穿刺進入血腫腔快速清除顱內血腫，可最大限度減少開顱手術對腦組織所致的損傷，保持了顱腔的良好密閉性，有利于減輕腦水腫癥狀、減少顱內感染風險和改善預后[10]。(2)經顱內血腫穿刺針內噴出的霧狀沖洗液進行血腫腔沖洗，可增加藥物與血腫的接觸面積，增強血腫引流效果，可徹底清除血腫，減輕血腫占位效應；并清除大量血細胞和其分解物，有助于緩解腦水腫，預防腦血管痙攣，調節腦組織微循環，抑制神經纖維/神經細胞變性壞死，增強神經功能。(3)Nogo-A屬于強烈軸突再生抑制因子，可抑制軸突生長與細胞增殖，并可刺激生長椎塌陷，阻止神經細胞再生與修復；NF-kB p65可活化T細胞，刺激成纖維細胞與內皮細胞等分泌白介素細胞-6(IL-6)、IL-8等多種炎性因子，導致炎性反應發生與發展，加劇腦組織損傷。因此，可作為評估腦出血預后指標。本研究與尹艷霞等[11]的研究結果均顯示，微創組患者術后血清NF-kB p65、Nogo-A水平均低于開顱組，說明微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術可迅速徹底清除血腫，減輕血腫占位效應，改善腦組織中血液循環，利于神經纖維/神經細胞恢復，從而抑制血清NF-kB p65、Nogo-A水平，改善預后。

綜上所述，微創錐顱鉆孔穿刺抽吸引流術治療AHCH，可縮短患者意識清醒時間、清除血腫時間和住院時間，有利于改善神經功能、降低并發癥發生率、調節血清NF-kB p65和Nogo-A水平，并可減輕腦損傷。