輸尿管鏡碎石術后泌尿系感染危險因素及耐藥性分析

胡文暉 楊仲興

鄭州市第二人民醫院(暨南大學附屬鄭州醫院)泌尿外科 鄭州 450006

輸尿管結石作為泌尿外科多發病、常見病，近年來其治療方法已向微創方式發展，其中輸尿管鏡碎石術(ureteroscopy lithotripsy,URL)已廣泛用于輸尿管結石的治療[1-2]。作為微創手術，雖然其適應范圍較廣，但受多種因素影響，仍有部分患者術后會出現泌尿系統感染而嚴重影響治療效果[3]。因此，明確URL后泌尿系統感染的危險因素，并結合耐藥情況進行分析，對改善患者的預后尤為重要[4]。本回顧性研究的目的是評價URL后泌尿系統感染的危險因素及其耐藥性，為防治URL后泌尿系統感染提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2016-01—2021-03在我院就診的輸尿管結石患者共956例，均接受URL治療。納入標準：(1)術前經泌尿系超聲、CT檢查確診為輸尿管結石。(2)結石直徑均>0.6 cm，或出現反復疼痛者。(3)具有URL的指征。排除標準：(1)并發嚴重輸尿管狹窄或扭曲。(2)未控制的泌尿系統感染、全身出血性疾病。(3)存在嚴重心肺功能不全，難以耐受手術及麻醉的患者。將納入的患者根據URL后是否發生泌尿系統感染分為感染組(28例)和未感染組(對照組，928例)。患者及其家屬均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。

1.2方法URL后均常規留置尿管，術后第3天拔除。參考第4版《全國臨床檢驗操作規程》[5]，取中段尿做細菌培養分離，檢測標本為10 mL清潔尿液。標本采集完成后送醫院微生物室進行細菌培養、藥敏試驗。細菌鑒定、藥敏試驗均由梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統完成。

1.3URL后泌尿系感染診斷標準根據《醫院感染診斷標準(試行)》[6]判斷：出現尿頻、尿痛、尿急等尿路刺激征，或腎區叩痛、下腹觸痛，伴或不伴發熱。同時符合下列情況之一者：(1)臨床診斷為泌尿系統感染，經抗感染治療有效。(2)尿檢結果顯示，女性白細胞≥10個/高倍視野，男性≥5個/高倍視野。病原菌學檢查顯示，導尿留取尿液(非留置導尿)或清潔中段尿培養，革蘭氏陽性球菌菌數≥104 cfu/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數≥105cfu/mL；恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養，細菌菌數≥103 cfu/mL。此外，患者雖無癥狀，但近期有內鏡檢查或有留置導尿管史，革蘭氏陽性球菌菌數≥104cfu/mL、革蘭氏陰性桿菌菌數≥105cfu/mL，亦認定為泌尿系統感染。

2 結果

2.1泌尿系感染發生情況28例患者在術后出現尿痛、尿頻、尿急等癥狀，其中21例伴發熱，細菌培養均確診為術后泌尿系感染，感染率為2.93%。

2.2泌尿系感染單因素分析對6個可能的危險因素做單因素Logistic分析，結果表明，感染組患者的年齡、合并糖尿病、手術時間、腎損傷、結石殘留、術后出血量與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 泌尿系感染單因素分析

2.3泌尿系感染多因素Logistic回歸分析將單因素分析后的6個變量行多因素Logistic回歸分析，結果表明，合并糖尿病、腎損傷、結石殘留、術后出血量>200 mL為URL后泌尿系統感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 泌尿系感染多因素Logistic回歸分析

2.4主要致病菌耐藥性分析根據細菌檢測結果，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、糞腸球菌為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。革蘭陽性菌、革蘭陰性菌對慶大霉素、紅霉素及四環素敏感性較低，對頭孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星敏感性較高。見表3。共檢出病原菌59株，其中革蘭陰性菌44株、革蘭陽性菌11株、真菌4株。

表3 主要致病菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

本研究統計數據顯示：我院URL后患者泌尿系感染發生率為2.93%，低于程傳宇、周文俊[7-8]等的研究結果；主要病原菌構成與張江容[9]等報道相一致，以大腸埃希菌為主，而革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、糞腸桿菌為主。根據多因素Logistic回歸分析結果可以看出，合并糖尿病患者血漿滲透壓較高，免疫細胞活性較低，因此對病原菌的抵抗力下降；而腎損傷、結石殘留，以及術后出血量過大等均會影響泌尿系統的屏障作用及患者的抵抗力，導致病原菌進入尿道并發感染[10]。

大腸埃希菌為腸道正常菌群，亦是院內感染的常見病原菌，可引起機體各部位感染。其中以泌尿系統感染為主，因為泌尿系統上皮細菌表面的甘露醇受體對大腸桿菌的吸附力較強[11]，因此大腸埃希菌纖毛能與尿路鱗狀上皮表面受體相結合，增殖分化，并最終導致感染發生。有研究發現，大腸埃希菌感染后不僅會增加結石體積、損傷腎實質，導致尿路梗阻，而且還可通過制造細胞素、活化免疫系統，使抗生素的殺菌作用弱化[12]。因此，在URL后發生尿路感染時，需要立即明確病原菌，并針對性給予抗生素治療[13]。本研究中，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均對慶大霉素、紅霉素及四環素敏感性較低，對頭孢替坦、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星敏感性較高，因此臨床在經驗選藥時可首先選用頭孢替坦等進行治療[14]。

綜上所述，URL后泌尿系統感染的危險因素為合并糖尿病、腎損傷、結石殘留、術后出血量大等。主要致病菌為大腸埃希菌，其耐藥率較高。因此，臨床需在術后針對危險因素進行防范并合理使用抗菌藥物。本研究系單中心回顧性分析，該結論尚需進一步進行多中心研究予以論證。