輸尿管結石體外沖擊波碎石失敗后不同時機行輸尿管鏡碎石取石術臨床對比研究

朱軍輝 王曉甫

1)河南周口永興醫院泌尿外科 周口 466000 2)鄭州大學第二附屬醫院泌尿外科 鄭州 450014

輸尿管結石形成的因素很多，性別、年齡、種族，尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加，解剖結構異常，以及尿路異物、梗阻、感染等均可影響結石的形成。疼痛和血尿是其主要的臨床表現，超聲、X線檢查、磁共振成像(MRU)等影像學檢查，以及內鏡檢查均是有效的檢查手段；各種碎石取石術是臨床治療輸尿管結石最主要的措施[1-2]。其中，體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是通過超聲、X線定位結石，利用高能沖擊波聚焦后作用于結石，使之裂解、粉碎至細砂后隨尿液排出。因其具有無創、安全、有效、費用低廉等優勢，目前仍是臨床治療腎和輸尿管結石的主要方式[3-4]。但對于體積、硬度較大的結石，或停留時間長合并息肉、發生嵌頓的輸尿管結石均難以粉碎，因此術后常需采取輸尿管鏡碎石取石術(ureteroscopy lithotripsy，URL)等治療。本研究擬通過小樣本前瞻性研究，以初步探討輸尿管結石ESWL失敗后行 URL術的時機。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已取得我院倫理委員會批準，納入2019-07—2021-04于我院泌尿外科收治的ESWL失敗后行URL術的輸尿管結石患者。納入標準：(1)符合輸尿管結石的相關診斷標準[5]。(2)經多次ESWL失敗或“石街”形成，符合URL術的指征[6]。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重重要器官功能不全的患者。(2)存在ESWL和URL術明顯禁忌證[4]的患者。(3)未能成功實施URL術的患者。根據實施URL術的時機分為2組，觀察組于2周后行URL術，對照組即時行URL術。

1.2方法ESWL：超聲定位結石后，采用深圳惠康公司的V型碎石機碎石，電壓控制在12～16 kv。患者取仰或俯臥位，沖擊結石2 500～3 000次。1周后復查，若效果不理想，可再次進行碎石。若多次ESWL失敗或“石街”形成，觀察組于兩周后實施URL術，其間進行抗感染及對癥治療；對照組即時給予URL術。硬腰聯合麻醉，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。將輸尿管鏡(德國WOLF狼牌8703534)經尿道插入膀胱，觀察并確認輸尿管開口后置入斑馬導絲。在導絲引導下將輸尿管鏡插入輸尿管，尋找到結石后，運用60 W鈥激光碎石。用取石網籃取出較大結石，小結石則自行排出。如在碎石過程中發現輸尿管息肉，則用激光將息肉切除。退鏡，放置雙J管和導尿管。具體手術方法參考文獻[7]。術后均進行3個月隨訪。

1.3觀察指標和評價標準(1)腎功能指標：URL術前及術后第1天抽取患者空腹肘部靜脈血5 mL，運用全自動生化儀檢測血清尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)。(2)依據影像學檢查結果評價結石清除率[8]：影像學檢查無結石殘留和積水為完全清除。結石清除>50%為基本清除。結石清除<30%為無清除。清除率=(完全清除+基本清除)例/總例數×100%。(3)采用IPSS[9]國際前列腺評分量表評價手術前后患者的排尿功能：總分為35分。分越高說明排尿功能越差。檢測手術前后患者的最大尿流量(Qmax)。(4)并發癥：泌尿道感染、黏膜下損傷、假道、尿道狹窄。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入77例患者。觀察組39例，對照組38例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2手術前后的腎功能術前2組患者的BUN、sCr、Cys-C水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后2組患者的BUN、sCr、Cys-C水平均較術前改善，其中觀察組的改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的腎功能指標比較

2.3結石清除率觀察組患者的結石清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的結石清除率比較[n(%)]

2.4手術前后的排尿功能術前2組患者的IPSS評分和Qmax差異均無統計學意義(P>0.05)。術后2組患者的IPSS評分和Qmax均較術前改善，其中觀察組的改善效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的排尿功能比較

2.5并發癥發生率觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

輸尿管結石好發于男性人群，主要癥狀是疼痛和血尿，其程度與結石的部位、大小、形狀、活動與否，以及有無損傷、感染和梗阻有關。當結石引起梗阻時，可導致腎積水、尿路感染，甚至會引發腎功能受損，極大影響了患者的生活質量[10]。因此，除了結石<0.6 cm、表面光滑、其下方尿路無梗阻的患者可采用藥物排石治療，純尿酸及胱氨酸結石可應用藥物溶石外，大部分輸尿管結石患者需要采取碎石取石術治療[11]。

ESWL自20世紀80年代初應用于治療上尿路結石以來，因其具有無創、無痛、費用低廉、安全性高等諸多優勢，目前仍是治療腎及輸尿管結石的主要方法[12]。但其碎石效果與結石的部位、大小、性質，以及是否嵌頓等因素有關，除了有一定的失敗率之外，在碎石排出的過程中，若過多的碎石聚集在輸尿管內，可引起“石街”而并發感染，故需要采用其他方式進行碎石取石[13]。

URL術是經尿道將輸尿管鏡插入膀胱，并在導絲的引導下進入輸尿管，利用氣壓彈道、鈥激光等方法碎石取石。該方法因具有損傷小、患者痛苦輕，以及恢復快等優點，在臨床上廣泛應用于輸尿管結石的治療，亦適用于ESWL失敗的輸尿管結石或ESWL治療后形成的“石街”[14]。但對ESWL失敗后實施URL術的時機臨床上尚存在爭議。基于此，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，初步探討了輸尿管結石ESWL失敗后行 URL術的時機。結果顯示，觀察組患者術后的BUN、sCr、Cys-C水平，以及IPSS評分和Qmax改善效果均優于對照組，結石清除率高于對照組，并發癥發生率低于對照組。以上差異均有統計學意義。充分表明了ESWL失敗后兩周再實施URL術不僅可改善患者的腎功能和排尿功能，進而提高結石清除率，而且有利于降低并發癥的發生風險。與有關研究的結果相符[15]。分析其原因為[16]：ESWL及停留在輸尿管內的結石會引發輸尿管黏膜水腫和泌尿系感染，不利于URL術的操作和結石的完全排出。ESWL后經過兩周的抗生素、保腎藥物治療，以及對癥處理，有效緩解了輸尿管黏膜水腫和促進了腎功能的恢復；不僅為后期進行URL術提供了良好的內環境，有助于結石完全排出，以達到改善排尿功能的目的；而且腎功能和排尿功能的恢復，亦有利于細小結石的排出和降低并發癥的發生風險。

綜上所述，ESWL失敗后2周行URL術治療，可改善患者的腎功能和排尿功能，提高結石清除率，降低并發癥發生率。由于ESWL和URL術后患者恢復是一個較為緩慢的過程，而本研究隨訪時間僅為3個月，所納入樣本量較小，故結論尚需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。