帶線骨錨釘治療掌指關節側副韌帶止點損傷的臨床應用

閆立強 胡坤然 邵新中 王豐羽 周朝波 劉林周 趙桂林

近年由于手術技術及手術器械的進步，手術成功率逐年提高，但是仍有許多患者由于創傷致局部韌帶損傷重，傳統手術后肢體仍留有功能活動受限，急需尋找新的治療思路提高療效。掌指(MP)關節是手發揮功能最重要的3個關節之一[1,2]，掌拇指關節是單一的鉸鏈式關節，平均屈伸活動為20°～50°，關節旋轉軸為偏心性[3]。拇指損傷機制為高能量暴力外展、旋轉和過伸活動時引起側副韌帶損傷，故在手部掌指關節側副韌帶損傷多見于拇指，又稱為滑雪拇指。掌指關節側副韌帶損傷多為止點撕脫[4]，臨床上采用近指間關節側副韌帶損傷分型標準[5]，非手術治療條件嚴格，患者依從性差[6]，對技術水平要求較高,恢復掌指關節屈曲幅度和關節穩定性的關鍵在于側副韌帶合適的緊張性[7]，治療不當可致永久性功能喪失和慢性疼痛[8]。其治療方法多種多樣，有直接縫合、改良縫合法韌帶重建[9]、螺釘微接骨板固定[10]及側副韌帶重建術等方法[11]。筆者于2017年3月至2019年9月采用帶線骨錨釘治療掌指關節側副韌帶止點損傷18例。臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年9月邢臺醫學高等專科學術第二附屬醫院骨科及河北醫科大學第三醫院手外科共收治的掌指關節側副韌帶止點損傷18例，男12例，女6例；年齡16～48歲，平均(32.8±9.6)歲；致傷原因：扭傷10例，摔傷5例，砸傷3例；損傷部位：橈側5例，尺側13例；止點損傷部位：遠端止點12例，近端止點4例，中間2例；損傷時間：1 h～7 d 10 例， 1 周～1個月6例， >1個月2例。

1.2 診斷與術前評估 有掌指關節于外展、旋轉伸直位高能量暴力外傷史、掌指關節側偏畸形，通過手指正斜位X線片、CT和三維重建甚至MRI聯合評估損傷嚴重程度，避免漏診，減少體格檢查以免加重側副韌帶進一步損傷。

1.3 手術方式 一般臂叢神經麻醉，患肢上止血帶，常規消毒鋪巾，采取跨越掌拇指關節的橈(或尺側)背部弧形切口，長約2～3 cm，切開皮膚、皮下，保護行走于切口內的橈神經分支，縱形切開拇收肌腱于其深面顯露斷裂的側副韌帶。陳舊性損傷無法直接修復，則需徹底切除損傷側副韌帶斷端瘢痕組織至新鮮，將帶線骨錨釘(美國強生，Mitek創傷錨釘系列微型帶雙針3-0Ethibond骨錨)置入側副韌帶止點處，并輕輕提拉使鉚釘倒刺充分與指骨固定，遠端指骨向患側用力推擠，鉚釘縫線與斷端側副韌帶重疊縫合固定。縫合固定完畢后行側方應力試驗活動指間關節觀察指間關節是否穩定，若指間關節欠穩妥，則需重新縫合固定，直徑1或1.2 mm克氏針自健側遠端指骨基底打入伸直位固定掌指關節，以利修復的韌帶愈合，C型臂透視無誤后，修復關節囊。0.9%氯化鈉液沖洗后逐層縫合。

1.4 術后處置及康復鍛煉 應用非甾體類止痛藥止疼，抗生素預防感染，術后3周拔除克氏針固定并帶支具行主動屈伸功能鍛煉，術后4周再去除支具在醫生指導下行內收、外展、旋轉等功能活動，術后6周即可行部分力量負重鍛煉。

1.5 評價標準 根據患者掌指關節的疼痛、運動、穩定性及日常生活功能情況參照Saetta等[1]標準評定:優:患指恢復正常,能輕易完成開啟瓶蓋之類的動作。良:關節活動輕度受限,在進行開瓶蓋時局部有輕微不適,但能完成動作;并可完成持筆、持筷及開啟門鎖等精細動作?？?活動中度受限,不能完成開啟瓶蓋動作;雖可持筆、持筷,但伴局部疼痛。差:活動嚴重受限,治療后癥狀無改善或加重。日常生活能力量表(ADL)評定標準：0級=生活自理：100分；Ⅰ級=輕度功能障礙：99～61分；Ⅱ級=中度功能障礙：60～41分；Ⅲ級=重度功能障礙：≤40分。掌指關節功能評分則參考中華手外科功能評定標準(包括肌力、手關節活動度、感覺、體積、手的靈巧性及協調性等) 。

2 結果

2.1 隨訪與預后 18例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均為6個月，術后3周，拔除克氏針固定囑患者主動屈伸活動；術后4周掌拇關節屈曲可達30°，伸直0°，6周后再次復查掌拇關節屈曲可達45°，伸直0°；內收10°，外展30°?；贾笩o疼痛，掌指關節穩定，按 Saetta評定標準進行療效評定，優15例，良3例。

2.2 治療前后靜止狀態下評定結果比較 治療后患肢腫脹度、皮溫及膚色較治療前患肢腫脹度、皮溫及膚色明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 治療前后日常生活能力量表及掌指關節功能量檢測結果比較 治療前，2組患者日常生活功能和掌指關節功能度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者日常生活功能和掌指關節功能度均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后日常生活功能量及掌指關節功能量檢測結果比較 n=18,分,

2.4 治療前后動態(掌拇關節屈曲度、伸直度、外展、內收)功能及疼痛程度評定結果比較 治療前，患肢掌拇關節屈曲度、伸直度、外展、內收等動態評定和VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，患肢掌拇關節屈曲度、伸直度、外展、內收等動態評定高于治療前，VAS評分低于治療前(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后動態功能及疼痛程度參數比較 n=18,例(%)

2.5 不良事件 術后3個月復診時發現其中有3例患者掌指關節屈伸活動度受限，后經康復鍛煉后至術后6個月復診時，掌指關節屈伸活動度可達50°，所有患者隨訪時無嚴重不良反應。

2.6 典型病例 患者，男，15歲,主因打籃球時致左手拇指疼痛、活動受限8周于2019年7月來我院就診。受傷機制：左手拇指暴力傷，拇指伸直位、橈側外力共同作用致橈側半副韌帶損傷；受傷時間：8周，為陳舊性；查體：左拇指伸直位時輕度尺偏畸形，拇指掌指關節處局部輕壓痛，側方應力試驗陽性(約10°)；X線片示：左手拇指向尺側偏斜，掌拇關節橈側間隙稍增大；治療方法：臂叢麻醉下取左掌拇關節橈側弧形切口長約3 cm，探查可見左側掌拇關節橈側側副韌帶自近節拇指基底止點處斷裂，去除側副韌帶斷端瘢痕組織至創面新鮮，應用直徑1.3 mm帶線錨釘置入側副韌帶止點處，輕輕提拉使鉚釘倒刺充分與指骨固定，遠端指骨向患側用力推擠，鉚釘縫線與斷端側副韌帶重疊縫合固定；縫合固定完畢后行側方應力試驗活動指間關節觀察指間關節是否穩定，直徑1或1.2 mm克氏針自健側遠端指骨基底打入伸直位固定掌指關節，沖洗切口依層縫合。術后3周隨訪，見掌指關節克氏針固定牢靠，無紅腫。見圖1～6。

3 討論

3.1 掌指關節(MP)解剖學、生物力學特點 MP關節周圍結構如關節囊、伸屈肌腱、蚓狀肌、骨間肌均對穩定性起作用,但維持 MP關節穩定三個基本要素是尺、橈側側副韌帶和掌側板(又稱掌側韌帶)[13]。側副韌帶附著在掌骨頭的側面背側,止于近節指骨底側面的掌側,手指伸屈時其長度發生變化。當由側方外力、過伸及側方外力同時作用，側方外力沿指端向側方指骨傳導,致使側副韌帶應力集中處發生斷裂。根據損傷情況,大多是外展暴力,所以臨床上尺側側副韌帶損傷遠多于橈側側副韌帶損傷， 且臨床上側副韌帶損傷多在止點(本組16例)，部分伴有基節指骨基底撕脫骨折的發生。

3.2 診斷與治療 掌指關節側副韌帶止點損傷在臨床較少見，由于掌指關節側副韌帶較細，止點損傷(Stener損傷)[14]，亦稱獵場看守人指，有時可觸及撕脫韌帶位于拇收肌腱與側副韌帶正常位置指間，手指主動屈伸無明顯受限，拍片骨質無明顯改變，故在日常生活工作中易忽視及漏診，患者就診時多已呈陳舊性改變，夏長所等[15]采用MRI 檢查對手指關節損傷的陽性診斷率很高,減少臨床漏診率。在治療上各有千秋，固定也千姿百態， 早期手術治療可恢復關節的解剖結構,去除了關節內的嵌人物,從而避免了關節軟骨面受擠壓后變形壞死,因而其是治療新鮮關節側副韌帶損傷的首選方法[16]。早期可石膏、支具[17]外固定，韋加寧[18]采用直接縫合、張力帶鋼絲及螺釘治療掌指關節側副韌帶止點損傷5例其優良率71%。曾如林等[19]應用微型骨錨釘一期重建近指間關節側副韌帶損傷。卜凡玉等[20]采用關節鏡輔助下治療創傷性掌指關節炎。我們在此次18例掌指關節側副韌帶止點損傷。診斷主要采取：(1)查體：掌拇關節伸直位時輕度尺(橈)偏畸形，掌指關節處局部輕壓痛，側方應力試驗陽性，關節異常松弛及嚴重不穩定；(2)X線片示：左手拇指偏斜，掌拇關節橈(尺)側間隙稍增大；(3)核磁示：損傷側側副韌帶斷裂.在治療上我們采用跨越掌拇指關節的橈(或尺側)背部弧形切口，進入關節腔后逐層探查，采用帶線錨釘止點重建，尾線與斷裂韌帶重新縫合，具有術后抵止點固定牢固，把持力大，止點處帶線錨釘無脫落、重建韌帶無斷裂，術后早期即可行功能鍛煉，避免關節僵直。

3.3 本研究的優點 本研究采用帶線錨釘修復韌帶，(1)帶線骨錨釘可在有限的骨面上放置多枚錨釘，滿足手外科術中多點固定和原始足印區修復的微型選擇。(2)帶線骨錨釘固定牢靠，錨釘帶有倒刺置入提拉后即固定牢靠，把持力大，避免以往螺紋釘固定不牢等弊端，預置#0至#4-0等不同尺寸Orthocord縫線，提供高強度固定，更小的線結減少對組織的切割，且術中可調節韌帶張力。(3)操作簡便，且避免了常規螺釘及張力帶鋼絲固定時引起的螺釘脫出及局部皮瓣潰瘍、壞死。(4)錨釘置于指骨骨質內，縫線可吸收，局部無不適感。(5)術后早期即可在醫生指導下功能鍛煉，縮短術后關節被動固定時間，避免關節粘連等并發癥發生。

3.4 同其他研究比較 針對掌指關節側副韌帶損傷，既往國內外同行，在治療上采用了各種術式，早期有直接韌帶縫合修復、石膏固定等，但早期手術和非手術治療失敗或患者不重視而未經治療，多發展為陳舊性損傷，此時則需應用張力帶鋼絲、重建骨髓道修復術及關節囊固定和肌腱固定術[21]等手術方法，因韌帶攣縮、粘連，術中韌帶修復時張力較大，且對關節骨質不同程度破壞，術后需石膏托或夾板將關節制動于伸直位6～8周，但去除制動后關節多已僵直，患者日常生活及掌指關節功能量多已明顯受限，即便積極康復鍛煉后仍難以完全恢復。本研究(18例患者)應用帶線錨釘固定側副韌帶止點損傷，3周后即可去除克氏針固定，固定時間短，關節僵直等并發癥減少，患指易于康復功能鍛煉。本組手術18例均取得良好效果。

3.5 錨釘修復韌帶注意事項 從維持掌指關節穩定性方面，側副韌帶和關節面同等重要，不修復斷裂側副韌帶會導致持續不穩定。而傳統的直接縫合張力較大，韌帶難以愈合且亦再次斷裂；骨髓道重建法又操作復雜，止點難以原位重建，骨質對縫線磨損嚴重，易致縫線過早斷裂，不利于關節穩定的維持。而錨釘操作則比較簡便，縮短手術時間；定位精準，可做到原位重建；尾線可直接縫合韌帶等軟組織于錨釘上，實現骨與軟組織重新連接；無骨髓道，減少了骨質對縫線的磨損。需注意的是，韌帶止點重建時要做到“等長重建”，鉆孔時鉆頭不能偏離旋轉軸心，以保證錨釘垂直固定于原止點處骨面中心。

3.6 功能鍛煉 術后常規伸直位克氏針固定指間關節3周(傳統韌帶修復后需患肢固定6～8周)，3周后去除克氏針固定戴支具適當做患指主動屈伸活動鍛煉，術后4周再去除支具在醫生指導下行內收、外展、旋轉等功能活動，術后6周即可行部分力量負重鍛煉，循序漸進一直到功能位為止。

3.7 該術式的意義 目前掌指關節側副韌帶損傷缺乏統一分型標準及治療方法，各種治療方法預后不甚樂觀，既往曾有報道應用帶線錨釘修復側副韌帶損傷的個案報道，此次筆者系統介紹該方法，并對患者術后早期功能恢復進行評價，效果肯定，術后功能恢復良好，為臨床醫師診治該疾病提供一定借鑒。