體位干預結合踝關節(jié)運動預防下肢靜脈曲張術后患者深靜脈血栓的價值研究

畢如云

下肢靜脈曲張是血管外科較為常見的慢性靜脈疾病(chronic venous disease，CVD)，下肢靜脈曲張在職業(yè)人群中的發(fā)病率約為9%[1]。對于嚴重的下肢靜脈曲張患者，傳統(tǒng)結扎和剝脫術及腔內激光消融術等手術治療方法均已良好的療效[2]。然而由于術中造成的血管損傷、術后因創(chuàng)傷刺激誘發(fā)的凝血功能異常、患者臥床時間過久等因素，下肢靜脈曲張患者術后可發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)這一嚴重并發(fā)癥[3]。DVT在延長患者住院時間的同時，血栓脫落形成的下肢靜脈功能不全可導致患者肢體功能受限，嚴重時可誘發(fā)肺栓塞危及患者生命[4]，因此對下肢靜脈曲張術后患者形成的預防尤為重要。當前，對DVT形成的物理治療已成臨床研究熱點，Kropp等[5]報道，踝泵運動可降低下肢靜脈血液淤積，加速下肢靜脈血液回流。胡建利等[6]亦報道，踝泵運動可降低老年術后患者下肢DVT的發(fā)生。此外，李天華等[7]報道體位不同，患者股總靜脈血流速度同樣存在差異，而在臨床實際護理過程中，選擇調整床位角度、墊高患者下肢等操作時，往往存在角度不達標、舒適度及柔軟度不夠等缺點。鑒于此，本研究針對下肢靜脈曲張術后患者構建體位干預結合踝關節(jié)運動的護理干預措施，觀察該措施對患者DVT形成的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以下肢靜脈曲張患者DVT發(fā)生率為觀察指標，參考周靜[8]報道，確定樣本含量，最終選取2019年1月至2020年12月于我院血管外科治療的100例單側下肢靜脈曲張手術患者作為研究對象，按隨機數字表將其分為對照組和研究組，每組50例。本項研究符合赫爾辛基宣言，入組患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標準 入組標準：(1)符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》診斷標準，CEAP靜脈分級系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP)為C3-C6的擬手術患者[9]；(2)首次進行下肢靜脈曲張手術；(3)術前彩超或靜脈造影證實無DVT、髂靜脈壓迫綜合征等病變；(4)凝血功能正常。排除標準：(1)既往有硬化劑治療是或下肢手術史者；(2)既往有DVT病史或血栓類疾病史者；(3)合并嚴重基礎性疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、嚴重感染等疾病者；(4)臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：術后給予對照組患者常規(guī)護理措施，包括鼓勵患者進行早期運動，患者臥床時下肢抬高，囑患者注意保護手術肢體避免因外傷導致曲張靜脈破裂出血，使用彈力繃帶，穿著寬松衣物避免使用過緊腰帶，進行術后康復訓練指導，觀察患者肢體有無腫脹及疼痛情況等。

1.3.2 研究組：在常規(guī)護理基礎上對研究組患者采用體位干預結合踝關節(jié)運動的護理干預措施，具體方法如下：①由血管外科工作年限>3年，護師以上職稱的7名護士，1名血管外科主治醫(yī)師，1名血管外科護士長組成干預小組；②參考陳敬芳等[10,11]報道，結合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》制訂干預措施初稿，并經我院護理部2名專家，血管外科1名專家論證，形成干預措施；③干預措施：a術后患者取平臥位，制作專用軟墊供患者在臥床期間使用，軟墊符合患者患肢生理曲線特點，與患者患肢接觸面采用泡沫敷料鋪墊，同時專用軟墊能夠調整患者患肢高于水平面(20±5)cm，患肢角度與水平面呈(30±5)°；b定時觀察患肢與軟墊接觸面皮膚情況、患肢與軟墊接觸部位收壓情況，避免患者在使用軟墊期間發(fā)生壓力性損傷；c在患者使用軟墊期間，護理人員觀察與其相關的疼痛或不適，對患者出現的焦慮、急躁等負性情緒及時進行疏導；d踝關節(jié)運動：以患者踝關節(jié)為中心，通過相關肌肉群的收縮及舒張促進下肢靜脈血流，運動時患者取平臥位，患肢抬高至水平面(15±5)°，腳尖上勾行足背伸保持5 d，每次進行5 min；腳下伸展行跖屈保持5 d，每次進行5 min；隨后踝關節(jié)進行環(huán)繞運動，頻率保持為30次/min，持續(xù)時間約為5 min；踝關節(jié)運動由足背伸、跖屈、踝關節(jié)環(huán)繞運動組成；每組踝關節(jié)運動每天進行5次；e護理人員在構建踝關節(jié)運動時多次進行模擬試驗，以保障患者在運動過程中的舒適性及安全性；f干預前護理人員通過制作短視頻，當面示范等方式對患者踝關節(jié)運動進行指導，確保患者能夠進行規(guī)范化的踝關節(jié)運動；g制訂應急預案，保障患者安全，患者在干預過程中病情出現異常，按照預案進行處置，確有必要時經醫(yī)師及研究者同意，終止干預；h干預時間自患者術后24 h至患者出院前24 h止。

1.4 觀察指標 (1)收集患者年齡、性別、體重指數(body mass index，BMI)、CEAP分級、住院時間在內的一般臨床資料。(2)比較2組患者術后第1天(干預前)，術后第7天(干預后)，凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(aPTT)，D-二聚體(D-D)；(3)通過彩色多普勒超聲檢查測定患者干預前后下肢股靜脈血流平均速度、血流量；(4)干預前后患者取仰臥位，使用卷尺測量患者大腿周徑(距患者髕骨上端15 cm處)，小腿周徑(距患者髕骨下端15 cm處)，計算腫脹指數=(患者患肢與健肢周徑之差/健肢周徑)×100%。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者年齡、性別比、BMI、CEAP分級、住院時間在內的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較 n=50

2.2 2組患者干預前后凝血功能指標比較 干預前2組患者凝血功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組患者PT、aPTT高于對照組患者，研究組患者D-D低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后凝血功能指標比較

2.3 2組患者干預前后血流動力學指標比較 干預前2組患者血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組患者血流平均速度(32.57±3.24)cm/s、血流量(1.91±0.17)L/min高于對照組患者[(24.51±2.92)cm/s,(1.41±0.13)L/min]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后血流動力學指標比較

2.4 2組患者干預前后下肢周徑、腫脹指數指標比較 干預前2組患者大腿周徑、小腿周徑、腫脹指數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組患者大腿周徑(41.71±1.76)cm、小腿周徑(24.35±1.32)cm、腫脹指數(4.24±0.33)%低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 下肢周徑、腫脹指數指標比較

3 討論

手術是治療下肢靜脈曲張的公認有效方法，但受血管損傷、疼痛、術后高凝狀態(tài)、術后臥床等因素影響，術后患者下肢形成DVT的風險較高[12]。導管溶栓、藥物治療是目前預防、治療DVT形成的有效手段，然而上述治療方法存在導致患者出血風險增加、誘發(fā)術后相關并發(fā)癥、藥物治療后復發(fā)DVT等局限性[13]，預防DVT形成的物理療法已成為臨床研究的熱點[14]。本項研究發(fā)現，研究組患者實施干預后凝血功能指標優(yōu)于對照組患者，其原因可能為：(1)踝關節(jié)運動通過小腿肌肉及脛骨肌肉的規(guī)律性運動，促進下肢血液流動，患者術后下肢血液淤滯狀態(tài)得到緩解[15]；(2)考慮到患者安全性及運動時的舒適性，踝關節(jié)運動取平臥位，提高了患者依從性；(3)Li等[16]報道患者下肢疲勞程度，與運動強度、運動時間、運動頻率呈正相關，本研究參照胡建利等[17]報道，調整踝關節(jié)運動的時間、頻率及運動方式病通過短視頻的方式對患者進行指導，患者易于接受。

DVT的形成與下肢靜脈回流情況密切相關，Toya等[18]研究發(fā)現抬高床尾角度可有效促進臥床患者下肢靜脈血液流速。本研究亦發(fā)現研究組患者血流平均速度、血流量均高于單純改變病床角度的對照組患者，其原因可能為：(1)使用泡沫軟墊與單純改變病床角度抬高患者下肢相比，抬高角度易于操作，患者下肢可長時間保持固定體位，患者股總靜脈血液流量增加、心輸出量增加，促進患者下肢靜脈回流[19]；(2)下肢靜脈曲張術后患者，圍術期內由于長期臥床，下肢肌肉收縮力量減弱，單純進行踝關節(jié)主動運動盡管可以促進下肢靜脈血液回流，由于疼痛、術后恢復等原因患者并不能主動配合踝關節(jié)運動，通過體位干預可輔助促進患者下肢靜脈血流[20]；(3)體位干預避免了患者睡眠時因迷走神經興奮、血管擴張、心輸出量減弱造成的下肢血液淤積[21]。

本項研究進一步發(fā)現，研究組患者腿周徑、小腿周徑、腫脹指數低于對照組患者，提示體位干預結合踝關節(jié)運動對下肢靜脈曲張術后患者DVT形成具有一定的預防作用。其原因可能為：(1)足背伸、跖屈、踝關節(jié)環(huán)繞運動能夠改變患者關節(jié)腔內壓力，加速下肢靜脈血液回流，避免患者術后下肢血液淤滯狀態(tài)，下肢腫脹程度得以改善；(2)專用墊枕與抬高床位角度相比，患者體位易于固定，平臥時下肢角度控制在(30±5)°，促進靜息狀態(tài)時的靜脈回流，使用泡沫敷料等措施保障了患者干預時的舒適度，可加快其下肢腫脹消退；(3)護理人員在臨床實踐過程中發(fā)現，通過搖高床頭改變患者體位，由于病床的軟硬程度不規(guī)范，往往造成患肢移位，而專用軟墊降低了患者的不適感，避免了患者因疼痛、不適對體位干預結合踝關節(jié)運動產生對抗情緒，提高患者對護理干預措施的依從程度，下肢腫脹程度得以改善。

綜上所述，體位干預結合踝關節(jié)運動可改善下肢靜脈曲張術后患者凝血狀態(tài)，促進下肢靜脈血液回流，緩解其下肢腫脹程度，可防范患者因藥物治療導致的出血風險。然而本項研究為單中心研究，對于體位干預的角度、踝關節(jié)運動的頻率及時間，仍需進一步的多中心、大樣本研究提供臨床證據。