PICC與CVC在惡性梗阻性黃疸行LPD患者中的效果分析

李秀輕 李佳璇 王桂春 孔曄宏 許志娟

惡性梗阻性黃疸行腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)，此手術較大且復雜，需全部或部分切除的器官較多，對機體創傷大[1]。LPD患者術后禁食時間相對較長，因此需給予靜脈營養支持治療，靜脈營養液多為高滲透壓的液體及高濃度電解質，這些藥物對血管的刺激性都很大[2]。尤其患者因手術需住院時間較長及術后數月內需多次反復住院輸注化療藥物，許多化療藥物為化學及生物堿制劑，對血管的刺激性會更大，甚至引起靜脈炎、靜脈血栓等并發癥，如果選用淺表靜脈輸液導致給藥靜脈受損及周圍組織不同程度壞死，使得淺表可穿刺使用的靜脈逐步減少，給患者后期靜脈用藥治療增加了極大難度，不可避免的給患者造成痛苦[3-5]。本研究以惡性梗阻性黃疸行LPD患者作為研究對象，在B超引導下行經貴要靜脈、肱靜脈行PICC和經右側頸內靜脈穿刺行CVC，將兩種置管方法其中一種作為靜脈輸液通路，對2組患者在導管留置時間、非計劃性拔管、不良反應發生情況和患者自感置管后舒適度[6-8]幾方面進行系統的比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2019年1月至2020年6月惡性梗阻性黃疸擬行LPD患者120例，按隨機數字表法分為觀察組60例與對照組60例。觀察組男34例，女26例；平均年齡(53.4±1.1)歲；對照組男28例，女32例；平均年齡(56.0±2.4)歲。2組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)年齡18～75歲；(2)具有自主行為能力且日常生活活動能力(ADL)評分>60分患者；(3)穿刺處皮膚無瘢痕及皮疹等皮膚疾病；(4)自愿加入此項研究的患者；(5)無語言溝通障礙患者。排除標準：(1)安裝有起搏器的患者；(2)右乳癌根治術后患者；(3)有血栓史及右上腔靜脈壓迫綜合征；(4)右上臂血管走形迂曲或管腔較細患者；(5)未一次穿刺成功患者。所有患者已簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會審批通過。

1.3 觀察指標 (1)PICC導管和CVC導管的留置時間：留置期間護士按照中心靜脈導管維護流程和規范進行維護，嚴格執行無菌操作規程；對患者進行健康教育，使其掌握留置中心靜脈導管期間需注意事項，觀察導管有效留置時間；(2)非計劃性拔管情況：因出汗致貼膜松脫造成導管脫出、牽拉脫出、靜脈炎、靜脈血栓等各種原因導致的非計劃拔管；(3)不良反應發生情況：穿刺點處有無紅腫及滲出(均使用無菌透明敷料粘貼)、導管有無堵塞(每次輸液前先抽回血判斷)、靜脈炎(穿刺靜脈有無紅、腫、熱、痛等癥狀)、靜脈血栓及拔管困難情況；(4)患者自感導管留置期間舒適情況：采用科室質控小組自制的“保留中心靜脈導管期間患者舒適度評估量表”，測評10個項目的分值，正向條目如“我感覺保留靜脈導管能在輸液治療方面減輕了痛苦”，非常不同意計1分，不同意計2分，一般計3分，同意計4分，非常同意計5分。反向條目如“我現在感覺睡覺時會不舒服”，非常同意計1分，同意計2分，一般計3分，不同意計4分，非常不同意計5分。最低分數為10分，最高分數為50分，分數越高說明舒適度越高。

1.4 方法

1.4.1 對照組：患者于術中進行CVC(主要為右側頸內靜脈)置管，需嚴格遵守操作流程和操作規范，嚴格執行無菌操作及查對制度，準確測量預置管長度(患者仰臥位，測量穿刺點至右胸鎖關節，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒且做到最大化無菌屏障，置管成功后外粘貼無菌透明敷料。術后第1天給予穿刺處換藥1次，之后每周換藥1次，如有滲血滲液隨時換藥，輸液前后均使用預充式沖封管液進行沖封管。

1.4.2 觀察組：患者術前1周內在右上肢上臂中段，選擇合適靜脈置管，需嚴格遵守操作流程和操作規范，準確測量預置入長度(患者仰臥位，將手臂與軀干呈90度，測量穿刺點至右胸鎖關節，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，雙側臂圍(肘上置管在穿刺點上8 cm 處；肘部置管在肘橫紋上10 cm處)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒且做到最大化無菌屏障，在B超引導下首選貴要靜脈、次選肱靜脈和頭靜脈進行穿刺置管，置管后先B超初步查看導管尖端位置，如有異位立即調整。置管完成后再拍攝X線胸片以更明確尖端位置，如有異位給予適當調整，確保位置準確和安全。置管成功后穿刺點放置16層的紗布塊，外敷無菌透明敷料，再使用彈力繃帶加壓包扎。24 h后換藥，如無滲出可不再使用紗布塊覆蓋，直接粘貼無菌透明敷料，以后每周進行一次穿刺部位換藥處理，如有滲血滲液隨時換藥。輸液前后均使用預充式沖封管液進行沖管和封管。

2 結果

2.1 2組患者導管的留置時間比較 觀察組(12.82±0.95)d患者導管留置時間明顯短于對照組(25.13±1.03)d，2組患者各項指標差異均有統計學意義(t=2.213,P<0.05)。見表1。

表1 2組患者導管留置時間比較 n=60

2.2 2組患者保留導管期間自感導管舒適情況比較 通過“保留中心靜脈導管期間患者舒適度評估量表”，對術后第1天、等2天、第5天、第10天和術后第15天患者對留置導管引起的自感舒適情況進行測評。采用重復測量方差分析進行數據比較，Mauchly球形檢驗結果為P<0.001，不滿足球對稱條件。不同輸液途徑的舒適度評分差異有統計學意義(P<0.001)，CVC組評分低于PICC組，建立輸液通道后時間越長，患者舒適度評分越高；不同輸液途徑和輸液時間之間存在交互效應(P<0.001)，隨輸液天數的增加，CVC組和PICC組患者評分增長幅度不同，PICC組增長幅度較大。見表2。

表2 2組患者保留導管期間自感舒適度情況比較 n=60,分,

2.3 2組患者非計劃性拔管和不良反應發生情況比較 非計劃性拔管中對照組7例和觀察組1例，非計劃拔管率分別為11.67%和1.67%；留置導管期間不良反應(穿刺點處有無紅腫及滲出、導管有無堵塞、靜脈炎、拔管困難)發生情況，觀察組優于對照組，2組患者比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者置管非計劃性拔管及不良反應發生情況比較 n=60，例

3 討論

3.1 長期輸液患者應用PICC避免了對周圍靜脈的損害 惡性梗阻性黃疸行LPD患者因住院時間相對較長[9]，術后患者禁食時間比一般腹部手術禁食時間長，為了保證足夠營養成分攝入需輸注靜脈營養液，而后期治療還需輸注化療藥物，因此需建立一條可靠的靜脈通路尤為重要。外周靜脈血管管徑狹窄，血液流速較慢，長期輸注高濃度營養液和化療藥會對血管內膜產生強烈刺激，臨床表現為局部紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴重者還會出現靜脈炎、靜脈血栓及一些全身不適癥狀，增加了患者的痛苦，因此不建議使用周圍靜脈長期輸注營養液[10-12]。經CVC和PICC置管輸注靜脈營養液和化療藥可直接將藥物送達上腔靜脈，因上腔靜脈血流速度快，輸注液體進入血液循環速度快，因此對藥液稀釋較快，避免了藥物刺激及藥物外滲對外周血管造成的損害[13,14]。

3.2 PICC比CVC穿刺成功率高 觀察組由PICC資格認證的?？谱o士在B超引導下進行操作，穿刺前對貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈走形及血管質量都已進行了評估，因此一次穿刺成功率較高，降低了穿刺失敗率及異位率。CVC主要由麻醉科醫生操作，未使用B超引導，完全憑借經驗進行穿刺，穿刺成功率相對比PICC穿刺成功率低[3,15]?？梢姂肞ICC不同程度的減少了穿刺次數，也進一步降低了靜脈炎、靜脈血栓等并發癥的發生率，減輕了住院患者由于靜脈穿刺帶來的痛苦。

3.3 病房日常使用PICC相比較CVC留置時間長 不同品牌的CVC說明書中建議留置時間多為7～30 d，PICC說明書中建議保留6～12個月。惡性梗阻性黃疸患者術后還要完成后期的化療療程，1年之內需多次住院進行化療藥物輸注，并隨時調整化療藥物對機體產生的影響，保留靜脈液路也可方便用藥治療，避免了后期住院化療因再次靜脈穿刺帶來的痛苦和經濟損失。CVC置管位置多在頸內靜脈、鎖骨下靜脈和腹股溝處，對需長期留置靜脈導管的患者日常生活影響較大，對于手術后回到病房住院時間長或者出院的患者而言，不宜長時間保留。本研究對照組選取CVC置管(因鎖骨下靜脈穿刺易出現氣胸，腹股溝部位增加感染機會且易出現下肢靜脈血栓等弊端，故我科不常規使用)，頸內靜脈相對于鎖骨下靜脈和腹股溝處靜脈安全性高，但頸部易出汗潮濕，貼膜更易脫落，故增加了導管脫出的風險。如采用CVC進行化療，患者每進行一次治療都要接受一次置管。結果可見，觀察組患者中心靜脈導管保留時間明顯優于對照組(P<0.05)。

3.4 觀察組患者出現不良反應情況明顯低于對照組患者 由于CVC導管較PICC導管較粗(7F的CVC和4F的PICC)，CVC導管對周圍組織的刺激性相對較大，易出現滲血、滲液及周圍纖維組織增生形成硬結及瘢痕等，同時增加了患者的不適感；CVC穿刺部位為頸部和腹股溝處時，此部位易出汗，且受到呼氣、排泄等影響，增加了靜脈炎的機會。結果可見，在病房使用的中心靜脈穿刺置管中，觀察組患者不良反應發生情況明顯優于對照組(P<0.05)。

3.5 長期保留靜脈導管期間患者舒適度情況[16]本研究采用舒適度評價表對2組患者進行評價，因CVC穿刺部位為頸部時，患者活動、洗澡、睡覺、穿衣等時常常會有不適感，或不敢轉動頸部活動，甚至有些女性患者會擔心頸部會留下瘢痕影響美觀等。通過調查比較可見，PICC組患者舒適度情況優于CVC組(P<0.001)。

可見，應用PICC和CVC在惡性梗阻性黃疸行LPD患者中進行比較分析，PICC組患者導管留置時間、非計劃性拔管、其他不良反應情況和患者舒適度方面處于明顯優勢地位，且患者需多次住院輸液化療，避免了多次穿刺帶來的痛苦，提高了患者舒適度和生活質量，也避免了因反復穿刺造成的血管損傷。