家庭管理模式下兒童下呼吸道感染出院后1年內并發(fā)癥及生活質量分析

辛超君 曹利靜

急性呼吸系統(tǒng)疾病是兒童患者常見的入院原因，各種病原體導致的呼吸道感染疾病多為自限性，不需要藥物干預，但部分兒童仍會留有持續(xù)反復的咳嗽等癥狀。全球疾病負擔(GBD)項目估計，在274萬例下呼吸道感染相關的死亡病例中，有近200萬人屬于這些易受傷害的≥70歲或<5歲的年齡組[1]。急性呼吸道感染已成為<5歲兒童的第二大死亡病因，同時也是兒童主要的公共健康問題之一[2]。當前，國內關于兒童下呼吸道感染的研究多集中在病原學檢測、流行病學分析方面，關于此類患者臨床預后的分析較少[3-7]。本研究分析了兒童下呼吸道感染患者出院后1年并發(fā)癥發(fā)生情況，并討論了家庭管理在提高下呼吸道感染預后中的意義，以期為提高此類疾病的治療效果提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月診斷明確的并于我院住院治的下呼吸道感染患兒637例，男398例，女239例；年齡3個月～14歲，平均年齡(3.1±2.8)歲按照出院后護理方式的不同分為2組，其中家庭管理組311例和無特殊護理流程依據(jù)患兒恢復情況門診復查組(常規(guī)護理組)326例。

1.2 納入標準 (1)家庭管理組能遵照制訂的家庭管理計劃照顧患兒者；(2)能及時通過電話及微信等聯(lián)系方式或門診對患兒并發(fā)癥情況進行上報者；(3)單純下呼吸道感染，無其他合并癥及基礎疾病者；(4)臨床資料完整者。

1.3 治療方法 住院患者基本治療原則：(1)飲食，清單飲食均衡營養(yǎng)，可口服益生菌增加免疫系統(tǒng)抵抗力；(2)退熱：及時監(jiān)測體溫，適時增減衣物，增加飲水，必要時根據(jù)患兒年齡及體重應用退燒藥物；(3)物理治療：保持患兒氣道通暢，有助于痰液排出促進疾病恢復，如拍背等；(4)止咳祛痰：常規(guī)給予止咳化痰口服藥外，可加用霧化吸入干擾素抗病毒、特布他林或沙丁胺醇平喘、異丙托溴銨或乙酰半胱氨酸化痰，亦可加用激素制劑進行治療；(5)病原體治療：根據(jù)病原體類型及藥敏結果，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀、部分二代、三代頭孢等合適抗生素進行治療。

1.4 護理模式 住院患者采取常規(guī)的日常護理模式，及時關注患兒精神狀態(tài)、生命體征、臨床癥狀及病原體檢驗情況。

1.4.1 常規(guī)護理組：患兒出院時進行必要的健康宣教，告知注意事項。

1.4.2 家庭管理組：護理行為主要包括：①喂養(yǎng)行為：嬰幼兒4～6 個月添加輔食；飲食包括奶及奶制品、蛋、肉、魚等動物性食物、豆及豆制品、谷物類、蔬菜類、水果類中的4種及以上。②手衛(wèi)生管理：飯前、大小便后、接觸玩具及寵物、戶外活動后及時洗手，修剪指甲，制止患兒吮吸手指等不良習慣。③戶外活動增強體質：戶外活動時間1～2 h/d為適宜(學前教育兒童課間戶外活動包括在內)，活動形式不宜劇烈。④呼吸道管理：注重口腔及鼻腔衛(wèi)生，避免誤吸，去除過敏原防治過敏性哮喘等發(fā)生。每日定時開窗通風，通過開閉門窗及加濕器等的應用維持室內適度適宜。⑤體溫管理：每日早晚監(jiān)測患兒體溫及時發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及感染癥狀。⑥醫(yī)療行為管理：患兒家屬根據(jù)出院醫(yī)囑及時督促患兒口服相應藥物，根據(jù)癥狀改善情況調整藥物攝入情況，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關癥狀及時就醫(yī)。家庭管理內容培訓由2名護士進行，對入選患兒以及家長詳細解釋護理內容及注意事項， 對家長不理解或理解困難的項目充分溝通，1名護士負責護理行為的質控。比較分析家庭管理在下呼吸道感染患兒臨床預后及生活質量方面的意義。

2 結果

2.1 2組患兒一般情況及并發(fā)癥發(fā)生率 出院后1個月內138例(21.7%)患兒通過門診復查或電話、微信等形式與質控護士及主管醫(yī)生進行溝通，因呼吸問題尋求過醫(yī)療建議；這些患兒中仍留有慢性咳嗽者占7.1%(45例)。在6個月和12個月的臨床評估中，仍有部分患兒有計劃外的就診需求，其中105例兒童因呼吸系統(tǒng)相關問題咨詢過醫(yī)生，52例(8.2%)患兒因呼吸系統(tǒng)疾病再次住院，喘息癥狀為這些患兒的主要癥狀。2組性別比和年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般情況

2.2 病原學檢查結果 637例入組患兒病原學檢查結果顯示陽性檢出率為36.5%，檢測陽性率由高到低依次為：呼吸道合胞病毒(RSV)，副流感病毒(PIV)，流感病毒B型(IFVB)，流感病毒A型(IFVA)腺病毒(ADV)。2組患兒人口統(tǒng)計學及病原學檢測結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒主要病原體檢出情況比較 例(%)

2.3 家庭管理在提高下呼吸道感染臨床預后的作用 并發(fā)癥發(fā)生率方面，家庭管理組出院后1月內因患兒呼吸問題與質控護士或主管醫(yī)生進行咨詢者為41例，其中慢性咳嗽者22例；6個月和12個月的臨床評估中計劃外就醫(yī)患兒27例，再次住院患兒19例，再次住院率為6.1%。常規(guī)護理組出院后1月內97例患兒留有呼吸系統(tǒng)相關問題，其中慢性咳嗽者23例；6個月和12個月的臨床評估中計劃外就醫(yī)患兒78例，再次住院患兒33例，再次住院率為10.1%，2組患兒出院1個月內慢性咳嗽等后遺癥的發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異，同時1年內因呼吸系統(tǒng)疾病再次入院率常規(guī)護理組較家庭管理組高，但差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1年內計劃外就醫(yī)人數(shù)常規(guī)護理組要顯著高于家庭管理組(P<0.05)。見表3。

表3 不同護理模式下下呼吸道感染患兒1年內并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

3 討論

急慢性呼吸道感染是由各類呼吸道病毒引起的以咳嗽咳痰、發(fā)燒等為主要癥狀的傳染性疾病，研究顯示呼吸道感染是兒童特別是<6歲兒童患病及死亡的重要病因之一。呼吸系統(tǒng)感染后的咳嗽持續(xù)時間一般不會超過4周，然而，這是來自于初級保健機構的相關數(shù)據(jù)[8]。Trenholme等[9]對94名因下呼吸道感染入院的<2歲兒童進行了隨訪，1年后， 30%的患者仍有慢性濕咳病史和/或胸部異常；而在慢性咳嗽患者中，62%的患者胸片異常；更令人擔憂的是3名兒童的肺部放射學改變與支氣管擴張相一致。更甚者，患兒反復感染，遺留支氣管擴張等嚴重后遺癥，極大影響患兒生活質量，加重家庭負擔。

本研究結果顯示，出院1個月內不管是何種護理方式并不能顯著降低患兒慢性咳嗽等后遺癥發(fā)生率，此現(xiàn)象是由疾病的發(fā)生發(fā)展過程決定。6個月或12個月時的累及計劃外就醫(yī)人數(shù)比較家庭管理組顯著低于常規(guī)護理方式組，此結果說明科學合理的家庭管理計劃配合與質控護士或主管醫(yī)師的順暢溝通，可降低患兒父母對呼吸道疾病的認知；同時疾病相關護理規(guī)范確實可降低兒童各類呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，因此不同家庭管理模式在呼感患兒后住院期的醫(yī)學作用值得研究，如何制定更加科學合理的護理內容亦具有重要意義[10-14]。由于患兒需定時接受學前教育或初級義務教育，導致此類人群具有一定人群聚集性和空間聚集性，因此長期隨訪中不同護理模式下因呼吸系統(tǒng)疾病再住院率并無顯著差異，這與生活規(guī)律及下呼吸道感染流行病學特征相符。

出院并不是呼吸道尤其是下呼吸道感染的治療結點，科學合理的宣教配合適當?shù)募彝ス芾砟Ｊ讲拍鼙ＷC呼感的治療效果降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒生活質量[15-17]。外國學者Eastham等[18]進行過一項呼吸道感染的隊列研究，結果中證實與對照組相比，先前因嚴重肺炎住院的兒童出院后持續(xù)咳嗽的風險增加；此外，沒有特異反應家族史的兒童后續(xù)罹患哮喘的風險增加；因此，確診下呼吸道感染的兒童往往需要細致的出院后護理，甚至于在專科門診接受后續(xù)治療。對與呼吸道后遺癥有關的因素進行的研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒和肺炎支原體，可增加復發(fā)性肺炎及其相關并發(fā)癥的風險；同時兒童營養(yǎng)不良或生活環(huán)境擁擠等亦會增加下呼吸道感染入院治療后并發(fā)癥[19,20]。可見，因下呼吸道感染住院的患兒接受靜脈輸注治療的患者需要進行持續(xù)的隨訪，以監(jiān)測可能的呼吸道后遺癥。因此，合理的家庭管理模式不僅可以實現(xiàn)出院患兒的持續(xù)醫(yī)學監(jiān)測，還可降低呼吸道相關感染的發(fā)生率[21]。

家庭護理模式突出了父母等監(jiān)護人在兒童呼吸道感染疾病防控及治療中的重要作用。提高家庭護理模式的治療效果需強調家庭成員的藥物素養(yǎng)等素質。藥物素養(yǎng)[22]指的是個體獲取、理解和使用藥物信息所需要的一系列技能。隨著多媒體技術的發(fā)展，更多更方便和直接的社交媒體被廣泛應用，患兒父母及其他家庭成員可依靠此類傳播手段，生動形象同時又簡潔明了的獲取疾病和藥物相關知識，通俗易懂，打破了以往只能依靠文字醫(yī)囑或藥物說明指導家長用藥的文化界線，有助于農(nóng)村地區(qū)文化程度較低的患兒父母提高自身藥物素養(yǎng)，輔助醫(yī)生做好此類疾病的預后。

總結來說，家庭護理主要包括家庭生活護理、體溫管理、口鼻腔清潔護理、藥物使用、心理干預及病情控制等方面。其中，家庭用藥是重要組成部分，國內研究顯示，呼吸道感染治療家庭用藥中27.67%的家長首選中成藥，25.78%患兒家長首選抗生素，3.77%患兒父母首選針對各類癥狀的止咳退熱等藥物；中成藥使用頻率較高的為板藍根、金銀花顆粒等，抗生素使用頻率較高的為青霉素類、頭孢類、氨基糖胺類等[23]。

由此可見，家庭護理中藥物的合理使用尤為關鍵，這就更強調了患兒家屬藥物素養(yǎng)的重要性。當前研究主要集中在各類臨床護理路徑與護理方案如何提高兒童呼吸道感染疾病治療效果方面。家庭護理對藥物使用、飲食、運動、口腔護理等方面更加重視，可不同程度提高患兒自身免疫力，同時減少醫(yī)療機構等陌生環(huán)境對患兒的心理應激，使其在熟悉舒適的環(huán)境中休息,有利于緩解負性情緒,促進預后,減少并發(fā)癥。