波動式負壓引流技術在穿支皮瓣移植修復難愈性創面中的應用

周曉春 陳曉明 王惠 芮睿 徐旭

[摘要]目的：分析波動式負壓封閉引流（VSD）技術在穿支皮瓣移植修復難愈性創面患者中的應用效果。方法：將2017年1月-2020年4月在筆者醫院接受診治的60例難愈性創面患者按隨機數字表法分觀察組與對照組，每組30例。對照組清創術畢后常規放置引流條，無菌輔料包扎并定期換藥，觀察組接受VSD干預，兩組肉芽組織生長滿意后均行穿支皮瓣移植修復。比較兩組炎癥指標、細菌清除率、肉芽組織覆蓋率、創面愈合時間、首次清創距離手術時間、換藥次數、住院時間及首次清創后3 d、7 d、11 d時的視覺模擬評分（VAS）評分，統計兩組創面愈合率。結果：治療7 d后，兩組白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）較治療前均明顯下降，觀察組WBC、CRP、ESR水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組細菌清除率及肉芽組織覆蓋率高于對照組，創面愈合時間、首次清創距離手術時間、住院時間較對照組短，換藥次數較對照組少（P<0.05）。觀察組首次清創后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組創面愈合率高于對照組（P<0.05）。結論：較常規干預，VSD技術用于穿支皮瓣移植修復難愈性創面患者于創面愈合有益，值得臨床推介。

[關鍵詞]難愈性創面;波動式負壓封閉引流技術;穿支皮瓣移植修復;炎癥;細菌;創面愈合

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0021-04

Application of Undulant vacuum Sealing Drainage in Patients with Refractory Wounds Undergoing Perforator Flap Transplant Repair

ZHOU Xiaochun1，CHEN Xiaoming2，WANG Hui3，RUI Rui1，XU Xu1

（1.Department of Burns and Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Liyang People's Hospital，Liyang 213300，Jiangsu，China; 2.Department of Plastic Surgery and Burn，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Nuclear Industry 416 Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China; 3.Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To analyze the application effect of undulant vacuum sealing drainage （VSD） in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair. Methods Sixty patients with refractory wounds were treated in the hospital between January 2017 and April 2020. They were divided into observation group and control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with drainage strips， sterile auxiliary materials for wound dressing， and regular dressing change after debridement. The observation group was given VSD. The two groups were treated with perforator flap transplantation when the growth of granulation tissues was satisfactory. The inflammation indexes， bacterial clearance rate， coverage rate of granulation tissues， wound healing time， interval between the first debridement to operation， times of dressing changes， hospitalization time， and scores of visual analogue scale （VAS） at 3d， 7d and 11d after the first debridement were compared between the two groups. The wound healing rates in both groups were statistically analyzed. Results After 7 days of treatment， the white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in the two groups were significantly lower than those before treatment. The levels of WBC， CRP and ESR in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The bacterial clearance rate and granulation tissue coverage rate in the observation group were higher than those in the control group. The wound healing time， the first debridement distance， the operation time， the hospital stay were shorter than those in the control group， and the dressing change times were less than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 3， 7 and 11 days after the first debridement was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The wound healing rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.In control group， and healing rate was higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion Compared with routine intervention， VSD is conducive to the wound healing in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair.

Key words： refractory wound; undulant vacuum sealing drainage; perforator flap transplantation repair; inflammation; bacteria; wound healing

難愈性創面以燒傷、創傷等原發性損傷常見，近年隨著人口老齡化加劇，各類慢性疾病引起的難愈性創面也并不少見，如糖尿病相關性潰瘍、痛風結節所致的潰瘍等[1]。穿支皮瓣移植修復作為難愈性創面的重要治療方式之一，雖能取得一定臨床獲益，但換藥時間長、次數多，且換藥時刮除壞死組織及分泌物時也為患者帶來巨大痛苦，其整體治療效果遠未達醫患雙方期許[2]。波動式負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通過負壓吸引產生正壓，使皮面與植皮創面緊密貼合，從而消除皮下死腔形成，提升移植皮瓣存活率，確保穿支皮瓣移植修復效果[3]。筆者醫院在穿支皮瓣移植修復難愈性創面患者中應用VSD技術取得滿意效果，現擬通過前瞻性對照研究方式分析其應用價值，以期為難愈性創面的臨床干預提供試驗依據，具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：研究對象為2017年1月-2020年4月在筆者醫院接受診治的難愈性創面患者60例。60例患者按隨機數字表法分觀察組與對照組，每組30例。觀察組：男14例、女16例;年齡18～78歲，平均（44.87±14.34）歲;外傷后潰瘍3例，燒傷后殘余創面12例，高壓電擊傷致創面6例，壓瘡2例，糖尿病足部潰瘍創面3例，下肢血管性潰瘍3例，外傷致骨筋膜室綜合征1例;創面面積2.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×12.8 cm，平均（49.52±13.35）cm2;創面形成時間（21.17±5.42）d;入院時病原菌培養銅綠假單胞菌6例、金黃色葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌4例，白假絲酵母菌4例，大腸埃希菌3例，奇異變形菌6例。對照組：男17例、女13例;年齡18～75歲，平均（47.01±13.87）歲;外傷后潰瘍1例，燒傷后殘余創面10例，高壓電擊傷致創面5例，壓瘡6例，糖尿病足部潰瘍創面4例，下肢血管性潰瘍3例，外傷致骨筋膜室綜合征1例;創面面積2.5 cm×2.4 cm～9.5 cm×12.4 cm，平均（43.04±11.77）cm2;創面形成時間（20.47±7.12）d;入院時經分泌物細菌-真菌培養顯示銅綠假單胞菌6例、金黃色葡萄球菌8例、表皮葡萄球菌1例、白假絲酵母菌2例、大腸埃希菌4例、奇異變形菌4例、細菌生長5例。兩組性別、年齡、難愈性創面病因、創面面積及創面形成時間差異無統計學意義（P>0.05）。研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①創面干預時間>8周仍未恢復解剖或功能上的完整狀態，創面仍有滲出，分泌物病原菌培養陽性;②難愈性創面缺損面積≥2 cm×2 cm;③患者知情研究內容并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①軟組織惡性腫瘤者;②免疫性疾病者或有免疫抑制劑使用史料;③入組前12個月內有糖皮質激素使用史;④合并厭氧菌感染者;⑤低蛋白血癥、中重度貧血者。

1.3 方法：兩組患者均嚴格遵循創面清潔原則結合創面的深度及面積，盡可能清創徹底，存在死腔的創面要徹底清除通暢引流。清創術畢后，對照組放置引流條，無菌敷料包扎，并結合創面分泌物病原菌培養結果選擇敏感抗生素治療，創面按2次/天頻率換藥，換藥過程中要密切保護肉芽組織。觀察組則在清創術后采用VSD治療，依據患者創面裁剪護創材料，確保其能完整覆蓋整個創面，并應用護創材料填充創面上的腔隙以消除死腔，確保創面盡可能充分引流，間斷縫合護創材料將其固定在創面，清潔創面周圍皮膚，應用透明敷料封閉創面、固定護創材料引流管，最后在護創材料引流管末端安裝Y形接頭，連接負壓吸引裝置。VSD設置：3 h負壓40 kPa（300 mmHg）、0.5 h負壓16.6～17.3 kPa（125～130 mmHg），持續性交替負壓抽吸，若創面較深、滲出較多則適當增加高壓，縮短間隔時間，吸出皮瓣下腔隙內積液使皮瓣與受區緊密貼合，7 d后拆除VSD系統并拔除引流條。以2次/天頻率應用常規生理鹽水500 ml沖洗VSD所安放管道防止堵管。兩組均由同3名高年資醫師共同評定肉芽組織生長滿意后行穿支皮瓣移植修復，若意見不同意則由上級醫師評定，術畢后常規抗感染及對癥處理，密切關注皮瓣血運。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組炎癥指標對比：分別于治療前、治療7 d后采集兩組空腹血標本，檢測白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）。

1.4.2 兩組細菌清除率、肉芽組織覆蓋率對比：于治療第7天取創面分泌物做細菌培養，計算細菌清除率[（治療前菌屬數-治療后菌屬數）/治療前菌屬數×100%]，并計算創面肉芽組織覆蓋率（肉芽組織覆蓋面積/創面面積×100%）。

1.4.3 兩組圍術期指標對比：記錄兩組創面愈合時間、首次清創距離手術時間、換藥次數、住院時間。

1.4.4 兩組疼痛程度對比：于首次清創后3 d、7 d、11 d時采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度。

1.5 創面愈合評定標準：參照文獻[4]將創面愈合程度分為4個等級：①痊愈（創面所植皮瓣完全成活、創面完全封閉、物分泌物、無滲出，創面干燥）;②顯效（創面所植皮瓣大部分成活，局部少量壞死，局部可見滲出物）;③有效（創面所植皮瓣大部分壞死，局部滲出較多，但殘存皮瓣經積極換藥、抗感染等積極干預后具備愈合的可能性）;④無效（創面所植皮瓣幾乎無成活，創面有明顯感染，可見大量滲出）。痊愈、顯效所占比例為總愈合率。

1.6 統計學分析：SPSS 22.0軟件進行統計分析。炎癥指標、細菌清除率、肉芽組織覆蓋率等計量資料采用（x?±s）描述，組間獨立樣本t檢驗、組內配對樣本t檢驗;創面愈合率等計數資料采用例（%）描述，χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組炎癥指標水平比較：治療前兩組WBC、CRP、ESR水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組WBC、CRP、ESR水平較治療前均明顯下降，觀察組WBC、CRP、ESR水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組細菌清除率、肉芽組織覆蓋率比較：觀察組細菌清除率及肉芽組織覆蓋率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組圍術期指標比較：觀察組創面愈合時間、首次清創距離手術時間、換藥次數、住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組VAS評分比較：兩組首次清創后3 d、7 d、11 d時的VAS評分時間、時間及交互效應有統計學意義（F=22.371、19.804、26.371，均P<0.001），觀察組首次清創后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組創面愈合率比較：觀察組使用VSD治療期間未見高負壓引流下出血、引流通路堵塞等并發癥發生，觀察組愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? 典型病例

某女，66歲，以“多發性褥瘡1年余”為就診主訴，左髖部、骶尾部及臀部多發性褥瘡伴感染。左髖部、骶尾部可見7.0 cm×7.0 cm褥瘡創面，深至骨膜，壞事組織附著，創面滲液明顯，外涂藥物，創周肉芽組織老化，皮緣顏色偏紅。雙側臀部有散在多個創面，深至真皮深層，創周稍腫脹，為難愈性創面患者。患者接受波動式負壓引流技術聯合穿支皮瓣移植修復，術后3 d、7 d時均可見創面恢復良好，術后30 d隨訪時創面愈合良好。見圖1。

4? 討論

VSD用于穿支皮瓣移植修復可有效解決皮瓣下積血、積液等問題，也在很大程度上可避免長時間負壓過大所致的皮瓣壞死;還能發揮牽拉收口、支撐固定等多種作用，有利于皮瓣與受區的粘連，可促進皮瓣與受區建立血供，提升穿支皮瓣移植修復后皮瓣成活率[5]。但不同厚度的皮瓣所使用的負壓值、間隔時間等無同統一標準，VSD在穿支皮瓣移植修復中的應用仍有極大深入探究空間[6]。

本研究顯示兩組治療7 d后血WBC、CRP、ESR水平較治療前均明顯下降，且觀察組下降更顯著。劉新萍等[7]也報道VSD可有效抑制下肢皮膚缺損患者炎癥反應。這與本研究結論相符。究其原因，創面感染不僅延長創面愈合時間，并能抑制白細胞功能，阻礙肉芽組織形成;而VSD可將開放性創面轉為閉合性創面，通過適當的負壓全方位引流分泌物，使創面滲液體、壞死物質得以及時清除，從而減少機體組織對毒性物質的吸收，避免了全身炎癥反應的發生[8]。

往期研究指出，VSD技術可通過負壓封閉吸引及時清除創面分解產物，從而抑制細菌繁殖，通過虹吸作用、主動引流促進創面血液循環，減輕水腫，通過機械應力促進肉芽組織生長[9-10]。本研究顯示，與對照組比較A組具明顯更高的細菌清除率及肉芽組織覆蓋率;分析這與VSD所形成的真空環境有關，通過負壓及時清除創面分泌物、抑制細菌繁殖，從而提升細菌清除率[11]。動物實驗證實VSD可促進細胞活性氧物質（Reactive oxygen species，ROS）生成，通過調節抗氧化防御系統平衡促進創面愈合[12]。研究還顯示，觀察組創面愈合時間、首次清創距離手術時間、換藥次數、住院時間較對照組短。分析可能與周期性應用負壓可改變創面上的細胞骨架，觸發細胞內信號級聯反應，增加細胞分解、促進肉芽組織形成有關[13-14]，最終達到縮短首次清創距離手術時間、住院時間的目的。本研究還顯示觀察組首次清創后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組。分析這與VSD的應用促進了肉芽組織生成、創面愈合并減少了換藥次數等多因素有關。本研究中觀察組愈合率明顯高于對照組，這也進一步印證了上述研究結論。與往期報道結論相似[15-16]，提示VSD的應用可促進難愈性創面患者創面愈合。

VSD的臨床應用中需注意以下幾點：①安裝VSD系統時應最大限度將引流條的解剖面與VSD敷料緊貼，更利于引流條槽內液體抽吸;②敷料內導管方向應當與皮瓣縱軸保持相對平衡狀態，在距皮瓣與受區0.5 cm左右，不僅最大限度避免皮瓣下積液及硬質引流管擠壓創緣影響創面愈合，還能避免硬質引流管橫向壓迫皮瓣引起皮瓣壓迫損傷，從而皮瓣血供、靜脈回流;③拆除VSD系統后仍應將皮瓣包扎固定，防治初步黏合的皮瓣發生異位或撕脫;④VSD的拆除需考慮每日吸出的滲出量，若滲出量相對較多則可適當延長VSD使用時間;⑤當前VSD的使用時間一般為3～7 d，以避免形成竇道或影響皮瓣愈合。同時，如何依據植皮創面面積設置對應的最佳負壓吸引強度也是確保穿支皮瓣移植修復效果的關鍵，VSD在接受穿支皮瓣移植修復的難愈性創面患者中的應用仍需大量臨床研究持續補充及完善。

綜上所述，較常規干預，VSD技術用于穿支皮瓣移植修復難愈性創面患者可抑制炎癥反應，提升創面細菌清除率、促進肉芽組織覆蓋，縮短創面愈合時間、首次清創距離手術時間及住院時間，減輕患者疼痛，于提升創面愈合率有益。

[參考文獻]

[1]楊力，蔡斌，薛君榮，等.個體化股前外側皮瓣游離移植修復復雜難愈性創面的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2020，36（8）：730-734.

[2]李鳳玲，李欣瑩，王富艷，等.VSD技術治療GustiloⅢ型開放性骨折術后慢性難愈性創面感染的臨床價值[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（1）：113-116.

[3]王悅奇，陳晗.負壓封閉引流技術在開放性骨折術后慢性難愈性創面治療中的應用效果分析[J].中國美容醫學，2020，29（12）：93-96.

[4]王愛，馬文國，王成德，等.自體富血小板血漿凝膠聯合負壓封閉引流技術治療難愈性創面的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2021，37（1）：42-48.

[5]張朦，章磊，杜琳.VAC聯合郵票植皮修復兒童難愈性創面療效探討[J].中國美容醫學，2020，29（12）：82-86.

[6]楊彪，王珊，張巖，等.負壓創面治療技術聯合富血小板血漿治療慢性難愈性創面：加速創面的再上皮化及愈合率[J].中國組織工程研究，2019，23（26）：4181-4186.

[7]劉新萍，呂若君，劉新苗，等.下肢皮膚缺損行負壓封閉引流術后的感染風險分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（17）：86-89.

[8]杜元良，肖天潔，王建榮，等.負壓封閉引流術結合膜誘導治療老年脛骨開放骨折后骨髓炎的療效[J].中國老年學雜志，2020，40（23）：59-62.

[9]黎鴻章，肖昌明，銀西洋，等.負壓封閉引流治療深度燒傷創面及對炎性因子、致痛因子的影響[J].創傷外科雜志，2019，21（1）：66-70.

[10]周旭東，袁丹，劉先明，等.負壓封閉引流術治療脛骨骨折患者術后感染的效果[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（19）：2998-

3001，3006.

[11]王新澤，楊鐘華，張山鋒，等.負壓引流技術治療大鼠股骨骨髓炎的實驗研究[J].中國現代醫學雜志，2017，27（9）：35-38.

[12]袁亞翠，劉琳娜，劉喜文，等.吸盤型封閉式負壓引流護創系統臨床有效性和安全性評價：一項前瞻性，隨機，開放，平行對照，非劣效性臨床試驗[J].中國組織工程研究，2019，23（35）：5676-5681.

[13]邢棟，李文毅，楊朝旭，等.改良持續負壓封閉引流法治療老年難愈性創面的效果[J].中國老年學，2018，38（6）：1381-1382.

[14]邢棟，李文毅，魏景超，等.改良持續負壓引流法治療難愈性創面

的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2017，27（26）：110-113.

[15]王曉蕊.封閉負壓引流結合局部氧療可有效治療創傷性慢性傷口[J].基因組學與應用生物學，2018，37（3）：935-942.

[16]籍胤璽，金毅，金文波.封閉式負壓引流聯合超聲清創術治療糖尿病足潰瘍的療效[J].中國現代醫學雜志，2019，29（1）：114-118.

[收稿日期]2021-03-30

本文引用格式：周曉春，陳曉明，王惠，等.波動式負壓引流技術在穿支皮瓣移植修復難愈性創面中的應用[J].中國美容醫學，2022，31（2）：21-25.