94例甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的影響因素分析

廖帥舉，劉曉麗，倪衛惠，陳晨，王全勝

(南京醫科大學附屬明基醫院 內分泌科，江蘇 南京 210019)

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的一種病理類型，占甲狀腺惡性腫瘤總發生率的90%左右[1]，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma;PTMC)是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌。目前，PTMC的發病率與臨床檢出率不斷提高，但受解剖因素與檢測技術的限制，甲狀腺術前彩超以及穿刺檢查對PTMC的頸部淋巴結以及中央區淋巴結轉移的檢出率與準確性并不高[2]。部分患者術前檢查時未發現淋巴結轉移，但術后臨床病理結果卻顯示轉移[3]。作者回顧性分析我院PTMC 患者臨床資料，以探討其與頸部淋巴結以及頸部中央區淋巴結轉移的相關性，從而為臨床采取可行的診治策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年5月就診于南京醫科大學附屬明基醫院的94例初次就醫的PTMC患者臨床資料，年齡(43.8±11.6)歲，男27例，占29%，基本情況見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)初診、初治患者，既往無甲狀腺手術史；(2)術后病理診斷為 PTMC者；(3)臨床資料完整者；(4)無其他部位惡性腫瘤者；(5)術前經超聲檢查，明確癌灶最大徑≤1 cm者；(6)患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標準:(1)復發癌；(2)其他部位的甲狀腺轉移癌；(3)多發灶PTMC中存在>1 cm的結節。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.3 觀察指標

包括患者腫瘤數量、腫瘤位置(甲狀腺分腺葉以及峽部)、多灶性、被膜侵犯(通過術前超聲影像、術中肉眼觀察以及術后病理報告判定)、血流信號、腫瘤側別、腫瘤鈣化、腫瘤縱橫比、促甲狀腺素激素(TSH)、淋巴細胞性甲狀腺炎等。

1.4 手術方法

94例PTMC患者均接受規范化手術治療[4-6]，讓患者取仰臥位，氣管插管進行全身麻醉。胸骨上方約2 cm處皮橫紋處4～6 cm橫切口，將患側腺體顯露，注意保護喉返神經和甲狀旁腺，完成腺葉與峽葉切除，對患側中央區淋巴結進行清掃，如果對側腺體無明顯結節形成且患者要求保留對側腺體，可將對側腺體保留。如果中央區病理證實存在癌轉移或者雙葉多結節，繼續對淋巴結進行清掃，并進行甲狀腺全切除手術。

1.5 頸部淋巴結轉移判定標準

將頸部淋巴結組織送病理科活檢，采用HE染色法，鏡下在淋巴結組織中看到甲狀腺乳頭狀癌的結構，如:乳頭狀結構、核溝、假包涵體以及浸潤性生長，可判定為甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移。術后病理結果的判讀由兩名病理科高年資專科醫師獨立完成。

1.6 統計學處理

數據均選用 SPSS 26.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差進行表示，采用二元Logistic 回歸分析進行PTMC頸部淋巴結以及中央區淋巴結轉移危險因素的篩選，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用 Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 PTMC頸部淋巴結轉移的單因素分析

94例PTMC患者中伴頸部淋巴結轉移的有44例，占47%，無頸部淋巴結轉移的為50例，占53%；經單因素分析，性別、年齡、被膜侵犯為PTMC頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 PTMC頸部淋巴結轉移的單因素分析

2.2 PTMC頸部淋巴結轉移的多因素分析

以PTMC是否有頸部淋巴結轉移為因變量，以男、年齡≤45歲、被膜侵犯作為自變量行多因素Logistic回歸性分析，結果顯示男性和被膜侵犯是PTMC頸部淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 PTMC頸部淋巴結轉移的多因素分析

2.3 PTMC頸部中央區淋巴結轉移的單因素分析

94例PTMC患者中伴頸部中央區淋巴結轉移的有31例，占33%，無頸部中央區淋巴結轉移的有63例，占67%；經單因素分析，性別、被膜侵犯為PTMC頸部中央區淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 PTMC頸部中央區淋巴結轉移的單因素分析

2.4 PTMC頸部中央區淋巴結轉移的多因素分析

以PTMC 是否有頸部中央區淋巴結轉移為因變量，以男、有被膜侵犯作為自變量行多因素Logistic回歸分析，結果顯示男性和被膜侵犯是PTMC頸部中央區淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 PTMC頸部中央區淋巴結轉移的多因素分析

3 討 論

近年來，隨著超聲診斷技術水平的提高以及超聲引導下細針穿刺技術在臨床上的廣泛應用，促使臨床上PTMC的檢出率逐年提高。PTMC的檢出率雖然較高，但其預后良好，PTMC患者15年的生存率可高達 90%[7]。目前大都認為PTMC的生存預后較好，但術后部分患者依然面臨復發的風險[8]。既往研究提示頸部淋巴結的轉移會增加局部復發的風險[9]，存在頸部淋巴結轉移的PTMC患者其術后的復發率和遠處轉移率均高于無頸部淋巴結轉移的患者[10]。同時也不能排除在臨床確診時有一些患者因已發生頸部淋巴結轉移，導致其預后不佳。故本研究對PTMC頸部淋巴結轉移的危險因素進行分析，降低轉移復發風險，可以降低患者二次手術的概率，對PTMC患者選擇合適的治療方案極其重要。

本研究通過分析PTMC原發病灶超聲下特征評估其頸部淋巴結轉移的風險，有助于臨床篩選高危的患者。單因素分析結果顯示頸部淋巴結轉移與年齡≤45歲、性別以及合并被膜侵犯存在顯著關聯，與腫瘤鈣化、多灶性、TSH、腫瘤位置、縱橫比、血流信號以及是否合并淋巴細胞性甲狀腺炎、患者文化程度、病程無顯著關聯。在單因素分析的基礎上進行Logistic多因素分析，結果顯示患者男性、合并被膜侵犯是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。經單因素分析，性別、被膜侵犯是PTMC頸部中央區淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)，在單因素分析的基礎上進行Logistic回歸分析結果顯示，男性和被膜侵犯是PTMC頸部中央區淋巴結轉移的危險因素(P<0.05)。在既往PTMC頸部淋巴結轉移的研究報道中甲狀腺癌多發生于女性，男女比例為 1∶3。本研究中女性患者也多于男性，男女比例為1∶2.5，而男、女性別之間頸部淋巴結轉移率存在較大差異。男性患者發生頸部淋巴結轉移的概率較女性高[11]，這可能和男性患者激素水平高有關，有研究[12]已證實男性是PTMC患者頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。PTMC侵犯甲狀腺被膜是其惡性侵襲的結果，本研究結果顯示，是否侵犯甲狀腺被膜在頸部淋巴結以及中央區淋巴結轉移中的差異有統計學意義，與文獻報道[13-14]相符。本研究顯示，年齡≤45歲的 PTMC 患者頸部淋巴結轉移率高于≥45歲患者，表明PTMC患者越年輕越易發生頸部淋巴結轉移[15-17]。本研究并未發現鈣化與頸部淋巴結轉移有顯著相關性，與有關研究提出的PTMC有鈣化者較無鈣化者更易發生頸部淋巴結轉移結論不一致[18]。在病灶位置與頸部淋巴結轉移的關系上，既往文獻結論一直存在爭議，根據本研究中資料分析，按照手術記錄位置分為腺葉以及峽部兩組，雖然檢驗值并無差異性，但依舊可見當癌灶位于峽部時更容易發生頸部淋巴結轉移，有待于我們以后通過大量的病例資料進行更加深入的探討。

本研究尚存在以下局限性：一是僅納入了14項與PTMC頸部淋巴結轉移相關的臨床參數及圖像特征進行分析，存在其他相關參數未被列入可能，有待進一步研究；二是本研究為回顧性研究，存在樣本選擇偏倚可能；三是本研究為單中心研究，PTMC頸部多個淋巴結轉移率較低，樣本量較少，存在樣本選擇性偏倚。

綜上所述，PTMC患者中有被膜侵犯的男性是頸部淋巴結轉移的高危因素，發生頸部淋巴結以及中央區淋巴結轉移的風險較高，臨床上可參考本研究結論來制定對應的診療方案，有利于控制患者頸部淋巴結轉移的風險。