腔鏡甲狀腺切除術(shù)不同入路方式治療甲狀腺癌的效果觀察

周高晉，閆 軍

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院普外科,新疆烏魯木齊 830028）

甲狀腺癌是臨床上的一種常見疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚缺乏統(tǒng)一定論，且該病的影響因素多，導(dǎo)致其發(fā)病率較高，應(yīng)引起重視，積極防治[1]。甲狀腺癌的常見癥狀是頸部變粗、出現(xiàn)腫物以及甲狀腺質(zhì)地堅(jiān)硬、表層不平等，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞吐障礙，繼而影響吞咽功能，并出現(xiàn)疼痛等不良情況，嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，繼而影響患者的生命安全[2]。手術(shù)是治療該病的主要手段，其中腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)不同入路方式的臨床效果存在一定的差異性[4]。基于此，本研究就92例甲狀腺癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)比胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年5月至2021年5月收治的92例腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者，根據(jù)不同入路方式進(jìn)行分組，分為對(duì)照組與觀察組，每組46例。對(duì)照組：男11例，女35例；年齡27～64歲，平均年齡（44.6±7.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（23.3±1.7）kg/m2；病程6個(gè)月～5年，平均病程（2.8±1.0）年；病灶直徑1.0～4.4 cm，平均直徑（2.4±0.7）cm；發(fā)病側(cè)別：左側(cè)19例，右側(cè)20例，雙側(cè)7例。觀察組：男10例，女36例；年齡27～65歲，平均年齡（44.4±8.0）歲；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（23.5±1.6）kg/m2；病程6個(gè)月～5年，平均病程（2.7±1.1）年；病灶直徑1.0～4.4 cm，平均直徑（2.5±0.8）cm；發(fā)病側(cè)別：左側(cè)18例，右側(cè)20例，雙側(cè)8例。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整；②經(jīng)頸部CT檢查、穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，滿足國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)制定的甲狀腺癌診斷規(guī)定[5]；④擇期手術(shù)，符合手術(shù)指征；⑤ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺手術(shù)史者；②血液傳染性疾病患者；③全身免疫性疾病患者；④主要器官嚴(yán)重疾病患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥精神疾病患者；⑦妊娠、哺乳期婦女；⑧麻醉藥物過敏者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：應(yīng)用胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。患者取仰臥位，肩部墊軟枕；行氣管插管全麻。在右側(cè)乳暈左上方作一個(gè)約為1 cm的皮丘，另作一個(gè)約為1 cm的橫向切口，皮下注入膨脹液，逐層分離皮下組織，放置可轉(zhuǎn)換穿刺器并于切口處固定好，置入30°腔鏡，建立氣腹，腹壓為10～12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa)；在雙側(cè)乳暈上方作一個(gè)約為5 mm的切口，穿刺器以45°角刺入，進(jìn)入腔鏡通道。經(jīng)右側(cè)切口放置超聲刀，經(jīng)左側(cè)切口放置抓鉗，在內(nèi)窺鏡輔助下分離皮下組織，順頸前肌群淺面分離皮瓣到胸鎖乳突肌外緣、甲狀軟骨下緣，縱向切開頸白線，分離病灶一側(cè)的甲狀腺間隙，切掉腫物。使用生理鹽水沖洗術(shù)野，充分止血，退鏡后縫合頸前肌群，在乳暈切口處放置引流管，縫合切口。觀察組：應(yīng)用全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。患者取仰臥位，肩部墊軟枕；行氣管插管全麻。在雙側(cè)乳暈處以注水針穿刺到胸骨，注射去甲腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉溶液250 mL，于左側(cè)乳暈1點(diǎn)、10點(diǎn)處分別作一個(gè)長(zhǎng)為1.5 cm的觀察孔，放置10 mm Trocar，作0.5 cm的弧形切口，于右側(cè)乳暈1點(diǎn)處作一個(gè)長(zhǎng)為0.5 cm的切口，分別作為主、副操作孔，并分別置入5 mm Trocar。分別置入腔鏡、超聲刀、抓鉗，建立氣腹，腹壓為10～12 mmHg；順頸前肌群淺面分離皮瓣到胸鎖乳突肌外緣、甲狀軟骨下緣，縱向切開頸白線，分離頸前肌群、甲狀腺前方間隙，使用超聲刀切除甲狀腺，術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺、喉返神經(jīng)。使用生理鹽水沖洗術(shù)野，充分止血，退鏡后縫合頸前肌群，在乳暈切口處放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②術(shù)后指標(biāo)：包括引流量、住院時(shí)間。③術(shù)后疼痛程度：于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，評(píng)分越高提示疼痛越強(qiáng)烈[7]。④生活質(zhì)量：于術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月，運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，包含8個(gè)維度，得分越高提示生活質(zhì)量越好[8]。⑤切口美觀度：于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，包括VSS評(píng)分、POSAS評(píng)分。VSS評(píng)分：溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表，滿分14分，評(píng)分越低提示瘢痕外觀越好，即切口美觀度越好[9]。POSAS評(píng)分：患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表，包括患者評(píng)價(jià)量表（PSAS）與觀察者評(píng)估量表（OSAS），前者評(píng)分為6～60分，評(píng)分越高提示瘢痕越嚴(yán)重；后者評(píng)分為5～50分，評(píng)分越高提示瘢痕外觀越差[10]。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括皮下氣腫、切口感染、神經(jīng)損傷，計(jì)算總發(fā)生率。⑦患者滿意度：由患者根據(jù)切口情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為滿意、一般、不滿意，患者滿意度=［（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者的出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)對(duì)比（±s ）

分組 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）觀察組 46 2.1±0.7103.7±18.3 12.1±5.3 3.3±0.7對(duì)照組 46 2.0±0.5106.5±16.7 19.0±5.9 3.2±0.6 t值 0.788 0.767 5.901 0.736 P值 0.216 0.223 0.000 0.232

2.2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者的引流量與住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s ）

表2 兩組患者的術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s ）

分組 例數(shù) 引流量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 46 86.5±11.9 4.4±0.8對(duì)照組 46 125.7±18.7 5.0±0.9 t值 11.995 3.379 P值 0.000 0.001

2.3 兩組患者的術(shù)后疼痛程度對(duì)比 觀察組患者術(shù)后1周、1個(gè)月的VAS評(píng)分與對(duì)照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于術(shù)后1周，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者VAS更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s ）

表3 兩組患者的術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s ）

注：與本組術(shù)后1周對(duì)比，＊P＜0.05。

分組 例數(shù) 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組 46 3.2±0.6 1.5±0.3* 0.6±0.2*對(duì)照組 46 3.3±0.7 1.6±0.4* 0.7±0.3*t值 0.736 1.356 1.881 P值 0.232 0.089 0.032

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比 兩組患者術(shù)前的SF-36評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月的SF-36評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組更高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比（分， ±s ）

表4 兩組患者的生活質(zhì)量對(duì)比（分， ±s ）

注：與本組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 46 59.0±10.1 82.5±9.7*對(duì)照組 46 59.3±9.9 75.3±9.4*t值 0.144 3.615 P值 0.443 0.000

2.5 兩組患者的切口美觀度對(duì)比 觀察組患者的VSS評(píng)分、PSAS評(píng)分、OSAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的切口美觀度對(duì)比（分，±s ）

表5 兩組患者的切口美觀度對(duì)比（分，±s ）

注：VSS：溫哥華瘢痕評(píng)價(jià)量表；PSAS：患者瘢痕評(píng)價(jià)量表；OSAS：觀察者瘢痕評(píng)價(jià)量表。

分組 例數(shù) VSS評(píng)分 PSAS評(píng)分 OSAS評(píng)分觀察組 46 2.4±0.7 9.7±2.8 10.8±4.1對(duì)照組 46 4.4±1.3 15.5±4.4 17.4±5.7 t值 9.187 7.543 6.375 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

2.7 兩組患者的滿意度對(duì)比 觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者的滿意度對(duì)比[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌屬于臨床上一種較為常見的癌癥，具有較高的患病率，應(yīng)及早診治。目前，該病以手術(shù)治療為主，但因?yàn)榧谞钕傧噜徑M織的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致甲狀腺切除術(shù)的操作難度較大。近年來，隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越成熟，其優(yōu)勢(shì)也越來越被認(rèn)可。其入路方式較多，包括胸乳入路、全乳暈入路等。胸乳入路術(shù)中操作時(shí)會(huì)受到解剖結(jié)構(gòu)的影響（胸骨區(qū)皮下組織致密），術(shù)后易出現(xiàn)切口部位的瘢痕痙攣、增生，導(dǎo)致切口美觀度較差，且術(shù)后切口部位可能出現(xiàn)瘙癢感，會(huì)嚴(yán)重影響患者的舒適度，繼而影響術(shù)后恢復(fù)及美容效果。相比之下，全乳暈入路的美容效果更好，尤其對(duì)于女性患者而言，因?yàn)槿榉康钠つw較松弛，乳暈也較大，有利于切口瘢痕的隱蔽；且術(shù)中操作時(shí)能夠通過牽拉力增加Trocar的間距，可減少術(shù)中器械的碰撞，繼而提高操作精確度，減少術(shù)中出血量[11-12]。另外，全乳暈入路的局部解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，可減輕術(shù)中損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的出血量、引流量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，且術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分、VSS評(píng)分、PSAS評(píng)分、OSAS評(píng)分均低于對(duì)照組，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05），提示觀察組患者的手術(shù)指標(biāo)更好，疼痛更輕微，切口更美觀，生活質(zhì)量更高，即全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)效果優(yōu)于胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)；本研究結(jié)果還顯示，觀察組的患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示患者對(duì)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的滿意度更高，分析原因，與該術(shù)式的出血量較少、疼痛輕微，且美觀度較好有直接關(guān)系。

值得一提的是，全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床開展時(shí)間較短，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求高，導(dǎo)致其推廣難度較大。另外，因?yàn)榧谞钆韵佟⒑砩仙窠?jīng)、喉返神經(jīng)處于甲狀腺背側(cè)背膜外，位置較深，術(shù)中處理腺體深部時(shí)，若甲狀腺背側(cè)背膜保留不足，則易引起損傷；超聲刀的熱效應(yīng)也可能損傷相鄰組織，在靠近背側(cè)背膜進(jìn)行凝結(jié)操作時(shí)，可能損傷包裹于鄰近組織內(nèi)部的甲狀旁腺與神經(jīng)，因此建議術(shù)中操作時(shí)盡可能提起腺體，并控制好熱凝時(shí)間。

綜上所述，全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用效果優(yōu)于胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，可減少出血量、引流量及住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，提升患者的生活質(zhì)量與切口美觀度，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。