觀察血液濾過治療老年尿毒癥的臨床價值

王淑領，侯丹丹，尚賽男，呂 娟，李 理

（北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院血液凈化中心，北京朝陽 100121）

在臨床上，尿毒癥是一種因腎臟疾病所致的腎臟功能不可逆性減退改變，其會造成腎臟代謝功能紊亂的情況，該病在臨床上具有不可逆性。目前臨床根據(jù)腎小球的濾過性能變化，將慢性腎臟疾病劃分為5個階段，其中，第5階段便是終末期腎衰竭，即尿毒癥。罹患此病的患者，臨床會出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)等表現(xiàn)。目前臨床在對尿毒癥患者進行治療時，主要應用常規(guī)血液透析的治療方法，此種治療方法可以遏制病情的進一步發(fā)展，但隨著病情的遷延，單純血液透析很難完全滿足患者清除體內(nèi)毒素的需求，且容易導致患者出現(xiàn)包括尿毒癥腦病在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥[1]。此外，相較于青壯年尿毒癥患者，老年尿毒癥患者多伴有其他基礎性疾病，且身體機能較差，故而發(fā)生多種并發(fā)癥的風險更高。因此在應用血液透析治療的同時，適時引入血液濾過治療便成為確保老年尿毒癥患者治療效果的重要保障。基于此，本文將圍繞血液濾過治療老年尿毒癥的效果及對毒素清除情況的影響進行研究，具體分析報告如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月至2021年1月在北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院接受治療的老年尿毒癥患者共150例作為觀察對象，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組、對照組，各75例。對照組男性40例，女性35例，年齡60～78歲，平均年齡（69.45±2.33）歲；病程1～8年，平均病程（5.12±1.14）年；觀察組男性41例，女性34例，年齡60～79歲，平均年齡（69.72±2.15）歲；病程1～8年，平均病程（5.43±1.26）年；兩組患者間的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以對比。此次研究經(jīng)北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《慢性腎功能衰竭(非透析期)中西醫(yī)臨床協(xié)作研究》中關于尿毒癥期的診斷標準，包括血肌酐達707μmoi/L，肌酐清除率在10 mL/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴重[2]；②生命體征平穩(wěn)者。排除標準：①伴有肝功能損害、感染等嚴重并發(fā)癥者；②合并心、腦、肺等嚴重臟器病變者；③慢性自身免疫性疾病者；④嚴重出血傾向者；⑤精神病史者；⑥診治資料不齊全者。

1.2 治療方法 對照組應用常規(guī)血液透析治療，采用血液透析機[費森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司，國械注準20153450707，型號4008S.]，透析器為聚砜膜空心纖維透析器[費森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2014第3450111號，型號Fx60]，面積1.5 m2，協(xié)助患者取合適體位，采用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，而后將置換液加入透析器中，血流量180～250 mL/min，無肝素禁忌者均應用肝素（康普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020295，規(guī)格：2 mL∶12 500單位）抗凝，透析時間，4 h/次，3次/周。

觀察組應用血液透析濾過治療，指導患者取合適體位，采用自動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，接著應用前稀釋的方式，將置換液輸入到BM25濾器之中。而后結合治療情況，對置換液進行配置，脫水300～500 mL/h,血流量為200～250 mL/min，置換液流速為3 000 mL/h，脫水質(zhì)量劑量為35～50 mL/h。期間，無肝素禁忌者應用肝素抗凝，并確保活化部分凝血活酶時間（APTT）保持在45～60 s，肝素禁忌者不應用肝素，但要注意應該用置換液對血路進行沖洗，應用劑量為150 mL/h，并及時更換濾器，確保凝血等級在3級以下。患者治療時間4 h/次，結合患者病情，在治療1周后可重復實施，超濾量根據(jù)患者透析間隙體質(zhì)量增長確定。

1.3 指標觀察 ①臨床效果。顯效：患者治療期間較少出現(xiàn)并發(fā)癥，皮膚未出現(xiàn)瘙癢等表現(xiàn)；有效：經(jīng)治療，患者偶見肌肉痙攣、皮膚瘙癢；無效：未達到有效與顯效標準者。治療有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。②血液指標。包括血鈣（Ca2+）、血磷（Pi）、血鉀（K+）、血漿內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）水平，分別于患者治療前、后，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心處理，處理10 min后，取清液置入-70 ℃放入冰箱保存，同時應用酶動力法對Pi、K+進行測定，同時應用化學比色法測定Ca2+。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定ET，同時應用免疫組織化學方法測定ATⅡ。③毒素清除情況。包括甲狀旁腺素（PTH）、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2MG）、血肌酐（Scr）水平，具體采用自動生化分析儀［希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號：CS-2000I］進行測定，應用酶動力法、尿素酶速率法對BUN、Scr水平檢測，采用免疫增強比濁法測定β2MG水平，并應用免疫反射測定法檢測PTH水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0 軟件完成統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 比較兩組患者的臨床效果 研究結果顯示，治療后觀察組患者臨床效果較對照組好，有效率更為理想，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表1。

表1 比較兩組患者的臨床效果[例（%）]

2.2 比較兩組患者的血液指標 研究結果顯示，治療前兩組患者的血液指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的Ca2+水平組間對比，及與治療前的組內(nèi)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治療前，且觀察組患者上述指標水平更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 比較兩組患者的血液指標（ ±s ）

表2 比較兩組患者的血液指標（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。Ca2+：血鈣；Pi：血磷；K+：血鉀；ET：血漿內(nèi)皮素；ATⅡ：血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù) ET（ng/mL） ATⅡ（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 55.56±1.15 49.85±0.63* 65.33±15.41 48.31±11.25*對照組 75 55.63±1.05 50.74±0.77* 63.42±15.32 57.63±14.28*t值 0.389 7.747 0.761 4.440 P值 0.698 0.000 0.448 0.000組別 例數(shù)Ca2+（mmoI/L） Pi（mmoI/L） K+（mmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 2.77±0.44 2.33±0.43 2.51±0.52 0.55±0.31* 5.79±1.35 4.08±0.77*對照組 75 2.76±0.47 2.32±0.44 2.47±0.48 0.97±0.74* 5.81±1.24 4.76±1.25*t值 0.135 0.141 0.490 4.534 0.094 4.011 P值 0.893 0.889 0.625 0.000 0.925 0.000

2.3 比較兩組患者的毒素清除情況 研究結果顯示，治療前兩組患者的各項毒素清除指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的BUN、Scr水平對比，以及與治療前的組內(nèi)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的PTH、β2MG水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者均更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 比較兩組患者的毒素清除情況（ ±s ）

表3 比較兩組患者的毒素清除情況（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；BUN：血尿素氮；β2MG：β2微球蛋白；Scr：血肌酐。

組別 例數(shù) PTH（ng/L） BUN（mmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 552.47±90.58 357.54±70.43* 28.41±2.26 27.44±1.12對照組 75 550.08±90.32 408.64±81.26* 28.25±2.36 27.64±1.58 t值 0.162 4.115 0.424 0.894 P值 0.872 0.000 0.672 0.373組別 例數(shù) β2MG（mg/L） Scr（μmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 3.25±0.23 2.31±0.15* 905.58±80.65 838.23±50.35對照組 75 3.22±0.21 2.41±0.18* 907.49±80.22 843.13±55.68 t值 0.834 3.696 0.145 0.565 P值 0.406 0.000 0.885 0.573

3 討論

3.1 腎衰竭的病因、機制 在臨床上，腎衰竭可以分為急性、慢性兩種類型，急性腎衰竭患者的病情進展迅速，病因則是腎臟血流供應不足，包括外傷、燒傷以及因某種因素阻塞所致的功能受損等，均會導致患者發(fā)生急性腎衰竭；慢性腎衰竭是一種因慢性腎臟疾病或會累及腎臟的系統(tǒng)性疾病，而慢性腎衰竭的終末階段則為尿毒癥[3]。醫(yī)學界認為，尿毒癥本身并不是一種獨立的疾病，而是一種臨床綜合征。罹患尿毒癥的患者，很容易出現(xiàn)代謝性酸中毒、水鈉代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂等，且患者還會出現(xiàn)心血管、呼吸等系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。

3.2 尿毒癥的臨床治療 尿毒癥患者需要及時接受治療，若治療不及時很容易導致腦血管痙攣、腦神經(jīng)細胞變性、胃腸道出血、腎性高血壓、心肌受損等并發(fā)癥。以往在對此類患者治療時，臨床多會應用常規(guī)透析的，可以起到清除體內(nèi)代謝廢物，凈化血液以及維持電解質(zhì)與酸堿平衡的作用[4]。但常規(guī)透析治療的局限性也較為明顯，此種方法雖然能實現(xiàn)對小分子毒素的清除，但對大、中分子毒素的清除效果較差，并且長時間應用常規(guī)透析治療的方法，還容易導致患者發(fā)生腎性貧血的概率增加，繼而對患者的身體健康造成嚴重威脅。血液濾過屬于連續(xù)性腎臟替代療法的一種，此種方法具有微創(chuàng)、操作簡單、血流動力學穩(wěn)定、可重復性強、補液方便以及恢復快等優(yōu)勢，因而在對患者治療的過程中，將血液濾過治療應用到尿毒癥患者的治療便成為一種可能。而在具體臨床運用中，血液濾過可以有效清除潴留在人體的尿毒素、溶質(zhì)以及多余水分，并能消除炎癥介質(zhì)，降低患者血液溫度與血膜間的反應，從而有效控制代謝紊亂，繼而穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境[5]。此外通過血液濾過的應用，還有助于改善患者各個器官、組織的供氧情況，并能降低患者發(fā)生心肌缺血等并發(fā)癥的風險。

3.3 血液濾過治療對血液指標、毒素清除指標的影響 臨床運用血液濾過治療后，患者血液、毒素清除指標大多可得到改善。在血液指標中，P、K+等電解質(zhì)紊亂會對神經(jīng)遞質(zhì)活動造成影響，從而造成患者腦內(nèi)有毒物質(zhì)的蓄積，進而導致患者出現(xiàn)一系列的神經(jīng)癥狀，而ET、ATⅡ在分子學上則屬于中、大分子毒素的范疇，所以運用常規(guī)透析治療后很難改善這兩種指標。而在運用血液濾過治療后，P、K+及ET、ATⅡ指標均可以得到顯著改善，這主要是因為血液濾過治療能夠?qū)C體血液中的中、大分子毒素進行有效清除，同時此種方法還有助于尿毒癥患者身體中水、磷、鉀離子的排泄[6]。有報道指出，中、大分子毒素對人體的影響通常是其長期蓄積的結果，血液中的毒素本身會導致多種尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生，所以通過血液濾過治療，可以對患者的治療起到重要的作用[7]。

另外，在各種毒素中，PTH是導致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、皮膚鈣化的重要指標，其會刺激皮膚肥大細胞釋放組胺，從而導致皮膚瘙癢的發(fā)生，而在經(jīng)過血液濾過治療后，患者的PTH指標會顯著改善，而在PTH指標改善后，患者發(fā)生皮膚瘙癢等概率也會顯著下降；β2MG會對成纖維細胞分泌的T型膠原起到抑制的作用，因而其會在慢性腎衰竭的進展中發(fā)揮作用[8]。在運用血液濾過治療后，患者的PTH、β2MG水平均會有一定的改善，提示該種方法對蓄積在人體中的毒素有良好的清除效果[9]。但在應用血液濾過治療的過程中，血液濾過雖能有效清除中、大分子物質(zhì)，但其很難有效清除BUN、Scr及磷酸鹽物質(zhì)。

3.4 尿毒癥透析治療期間相關并發(fā)癥的預防 不論是血液濾過治療還是常規(guī)透析治療，雖然都能夠取得一定的治療效果，但尿毒癥患者長時間治療后還是很容易出現(xiàn)多種嚴重的并發(fā)癥。所以在患者治療期間需要注意對相關并發(fā)癥的預防，目前常見的并發(fā)癥包括低血壓、溶血等[10]。其中，患者在治療過程中若出現(xiàn)低血壓，需要及時協(xié)助患者平臥，減慢泵血速度，同時對患者進行補液，必要時可給予患者血漿、甘露醇、白蛋白等，以提高患者的血漿滲透壓[11]。其次，患者在治療期間若出現(xiàn)溶血的情況，應提前結束對患者的治療，同時還要夾住動、靜脈管道，并丟棄處在體外循環(huán)的血液，而后給予患者吸氧。待患者溶血得到糾正后，患者若存在有高鉀血癥便需要重新進行透析治療[12]。總之，老年尿毒癥患者本身多伴有其他基礎疾病，所以治療期間很容易出現(xiàn)不耐受的情況，這會進一步導致患者發(fā)生并發(fā)癥的風險增加，因此臨床在對患者治療的過程中，應對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行積極預防，以保證對患者的有效治療。

本次研究結果顯示，兩組患者治療后的臨床效果比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的Ca2+水平組間對比，及與治療前的組內(nèi)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治療前，且觀察組患者上述指標水平更優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。治療后兩組患者的BUN、Scr水平對比，及與治療前的組內(nèi)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者的PTH、β2MG水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者均更優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。由此可見，在老年尿毒癥患者的治療中，通過應用血液透析濾過治療的方法，可以顯著提高患者的臨床治療效果，并能進一步促進機體毒素的清除。但需要注意的是，本次研究為回顧性分析且樣本量有限，因而研究結果難免存在局限性，所以關于血液濾過治療老年尿毒癥的具體機制、作用還有待后續(xù)開展更為深入的研究。

綜上所述，血液濾過治療老年尿毒癥的效果顯著，且機體毒素清除效果較為理想，值得進一步推廣應用。