經Kocher點-側腦室額角入路內鏡手術治療高血壓性腦出血患者的療效觀察

劉景德，牛曉旺，周 威，高行德，鄭 晶

（南京鼓樓醫院集團宿遷醫院神經外科，江蘇宿遷 223800）

高血壓性腦出血在臨床上較為常見。其是高血壓病最嚴重的并發癥之一，指血液從破裂的血管直接進入腦組織而造成腦組織壓迫進而出現的神經功能缺損癥狀。其發病部位以腦干出血最為嚴重，腦干出血時患者會短時間內出現呼吸衰竭而引起死亡。目前，我國有大約1/4的成年人患有高血壓[1]。多數高血壓沒有明確原因，多與遺傳、不良生活方式和環境等多因素相關。50%以上的高血壓性腦出血患者可能沒有任何癥狀，只有部分患者會表現為頭暈、頭發麻、頸部僵直、胸悶等癥狀，少數患者伴隨著劇烈疼痛、惡心、視物模糊、尿中帶血及耳鳴等，上述癥狀明顯降低了患者的生存質量，導致患者心理壓力增加。目前，臨床上主要采用手術治療，但手術存在一定的風險性，如何減少并發癥的發生并減輕患者的心理負擔十分重要。其中顱骨鉆孔穿刺手術受到醫學專家的高度關注，但效果不甚理想，而經Kocher點-側腦室額角入路內鏡手術治療為近年來臨床應用的一種新型治療方式[2]。為了對其治療高血壓性腦出血的效果進行進一步分析，本研究針對65例高血壓性腦出血患者展開研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月于南京鼓樓醫院集團宿遷醫院接受治療的65例高血壓性腦出血患者，按照隨機數字表法分為參照組（32例）和試驗組（33例）。參照組患者中男性20例，女性12例；年齡52～80歲，平均年齡(59.66±3.47)歲。試驗組患者中男性15例，女性18例；年齡53～79歲，平均年齡(58.67±3.14)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京鼓樓醫院集團宿遷醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①出現劇烈頭痛、惡心嘔吐，多伴有一側肢體偏癱、感覺障礙，且收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,舒張壓≥90 mmHg；②年齡≥50歲；③肝腎功能均正常；④發病距離手術時間＜12 h；⑤幕上血腫量＞30 mL，幕下血腫量＞10 mL。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并嚴重精神疾病；③合并肝腎衰竭等嚴重器質性病變；④凝血功能嚴重受損；⑤不能耐受全麻手術。

1.2 治療方法 參照組患者接受顱骨鉆孔穿刺手術治療：術前，需對患者進行血常規和腦脊液的檢測，醫護人員需時刻關注患者的生命體征；使用CT掃描確定病灶部位，檢測出血腫長度、穿刺點距離血腫前段的長度，二者相加即為穿刺流管進行的深度，根據血腫長度計算出引流管上修剪側孔的位置，所有側孔均應保證在血腫腔內，以便術后向血腫腔內注入尿激素，盡快引流血腫；患者取仰臥體位，進行常規消毒、鋪墊并局部浸潤麻醉頭皮穿刺點，形成皮丘，使用細孔鉆顱骨和穿刺腦硬膜，用帶針芯的14F硅膠引流管穿刺血腫腔，可見暗紅色血性液體溢出表明進入腫腔，緩慢推進引流掛至已計算好的穿刺深度后拔出針芯，使用注射器抽吸血腫；抽取血腫量為總量的30%即可，也可緩慢注入少量生理鹽水沖洗血腫腔，杜絕強力負壓抽吸；頭皮縫合一針固定引流管，借號三通管（側通處以肝素帽封堵）及配套的專用顱腦外引流器引流。術后立即復查頭顱CT了解置管位置、抽取后殘余血腫量及有無出血，必要時可調整引流管位置。急性期患者在置管12 h后以尿激素5萬U配合3 mL生理鹽水稀釋量經三通管肝素帽緩慢穿刺血腫腔，閉管1 h后放開持續引流，每8 h重復該操作。試驗組患者接受Kocher點-側腦室額角入路內鏡手術治療：患者取仰臥位，頭頸下墊高30°，以冠狀縫前1 cm、中線旁2.5 cm為中心的U型皮骨瓣，骨瓣直徑3 cm，矩形剪開腦硬膜，使用腦針從側腦室額角進行穿刺，沿著穿刺通道置入內鏡工作通道，先清除側腦室額角內、室間孔區和第三腦室內血腫，明確丘腦血腫破入腦室處，經破潰處清除丘腦內血腫，后行透明隔造瘺進入對側腦室，清除對側腦室內血腫。

術后均給予兩組患者臨床護理：①對患者進行常規的生命體征的監測，根據患者的病情，醫護人員每1 h監測1次患者的神志、血壓、瞳孔及呼吸等狀態。患者術后早期如需使用呼吸機輔助呼吸時，醫護人員還需注重呼吸機管路的護理；②患者病情相對穩定后，醫護人員需每日觀察患者肢體的擺位，因為大部分高血壓腦出血患者常常出現偏癱等并發癥，因此需要保持肢體良好的擺位，可防止患者關節的下垂及僵硬；③根據患者的情況定期服用降壓藥，不可隨意增減藥量，防止血壓驟升驟降，加重患者病情；④醫護人員每日對患者進行全身按摩，保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡的出現；在恢復期根據醫囑搖高床頭15°左右，后按耐受及適應程度逐漸搖高床頭至半臥位，30 min/d；⑤患者應多食用富含維生素和纖維素的食物，可促使破裂血管的愈合，而且還可防止長時間臥床所引起的大便干燥及食欲不振，禁食生冷、辛辣及不易消化的食物。保持病室的安靜、整潔，每日開窗通風，進行紫外線照射消毒；⑥依據患者的臨床癥狀，對其心理狀況進行分析，增加與患者之間的溝通，取得信任，進而提升其治療依從性，同時還需要與家屬間保持良好溝通，建議家屬多陪伴關心患者。建議患者可依據自身喜好每天適時播放舒緩音樂，緩解其緊張情緒。

1.3 觀察指標 ①治療總有效率。根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]對兩組患者的治療總有效率進行評估，滿分100分，分為優、良和差3個等級，評分＞80分，患者殘余血腫等癥狀基本消失，體溫明顯恢復正常為優；評分60～80分，患者各種癥狀有明顯的改善，體溫明顯下降，疼痛感減輕為良；評分＜60分，患者的所有癥狀物無明顯改善且持續加重為差。總有效率=[（優+良）例數/總例數]×100%。②臨床指標。采用視覺模擬評分法（VSA）對兩組患者疼痛感進行評比，滿分10分，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，量表的Cronbach’s 系數為0.872，信效度較好[4]；觀察兩組患者住院時間及殘存血腫量。③并發癥發生率。并發癥包括高納血癥、腦水腫及肺栓塞。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較 患者試驗組患者治療有效率（96.97%）高于參照組（68.75%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比[例（%）]

2.2 兩組患者臨床指標比較 治療后，住院時間、疼痛評分、殘存血腫量諸項臨床數據顯示，試驗組均低于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（ ±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（ ±s）

組別 例數 住院時間（d） 疼痛評分（分） 殘存血腫量（mL）試驗組 33 12.36±2.57 2.45±0.65 6.12±0.22參照組 32 19.54±1.77 5.22±1.46 9.55±0.65 t值 -13.079 -9.933 -28.673 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發癥發生率比較 試驗組患者的并發癥發生率(12.12%)低于參照組(50.00%)，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

于高血壓患者而言，血流對血管壁產生的側壓力過大時，血管壁受到沖擊，會隨著時間延長而受損。當管壁長期受到較高壓力的血流沖擊時，管壁彈性會隨之降低并向外凸起；壓力驟然升高時，血管就會發生破裂、出血等情況。高血壓的發病病因是全球科學家不斷探索的問題，多數高血壓患者的病因至今未明確，目前已知因素包括遺傳因素、年齡及不良生活方式等方面，其中80%高血壓的發生與不健康的生活方式有關。有研究表明，5%的患者是由某些確定的疾病或病因而引起血壓升高[5]。隨著高血壓危險因素聚集，患病風險就會增大。部分患者伴隨著突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐、一側肢體偏癱、感覺障礙和失語等癥狀，還可伴隨意識障礙，如躁動、嗜睡甚至昏迷等。

腦組織血腫壓迫會導致患者出現偏癱、失語等癥狀，嚴重時威脅患者生命。血腫在液化分解過程中會釋放多種損傷神經細胞的活性物質，對腦細胞及神經元造成不可逆的損害。因此，盡早實施手術治療能夠幫助及時切除病灶，提高患者生存質量。顱骨鉆孔穿刺手術屬于一種微創技術，可對患者腦部病灶進行精密、準確穿刺處理，且不易對患者造成較大的手術創傷，通過鈍頭針芯將病灶部位淤血緩緩導出，經反復確認無淤血后方可停止，患者接受度較高，能夠一定程度增加患者生存概率[6]。但是該類手術治療方案具有易感染、易發生神經損傷等特征。有學者研究指出，在超聲的引導下進行微波、激光、射頻等治療，將會達到一定的治療效果，使用腦針沿著穿刺通道置入內鏡室內血腫，相比于常規穿刺術，可進一步提高定位的準確性，降低手術風險，減少并發癥的發生，具有較佳的臨床療效。此外，該類治療方案還可促進患者血液與淋巴循環反應，提高組織的代謝能力與免疫反應能力[7]。Kocher點－側腦室額角入路內鏡手術安全性與精準度均較高，通過超聲探測能夠保證較佳的穿刺精準度，以防對周圍組織造成不必要的創傷。手術完成后恢復較快，不易對患者腦部周圍組織造成較大的影響，手術瘢痕較少，優勢顯著[8]。

本研究結果顯示，試驗組患者治療有效率高于參照組，并發癥發生率低于參照組；治療后，試驗組患者的住院時間、疼痛評分及殘存血腫量均低于參照組。由此可知，實施Kocher點－側腦室額角入路內鏡手術治療，不僅能夠有效減輕患者的疼痛，減少血腫量，同時還可縮短患者的住院時間，進而提高其臨床療效，降低并發癥的發生，安全性較好，能夠一定程度幫助患者樹立起恢復健康的信心，減輕患者的心理負擔，利于提高手術療效。一般入路內鏡手術還需要考慮病灶部位的大小、位置、腦室的大小、供血動脈及引流靜脈的走行方向，患者術前神經功能障礙情況及術后可能出現的神經功能缺失。本研究通過經Kocher點－側腦室額角入路，在病灶部位上方到達血腫，不會造成神經功能損傷，通過將透明導引器穿刺到腦部血腫最低點的目標點，有效、快速地清除病灶血腫。

綜上所述，高血壓性腦出血患者接受經Kocher點-側腦室額角入路內鏡手術治療，可提高患者的治療有效率，改善住院指標，減少其并發癥的發生，為后續的臨床治療提供良好基礎，值得臨床推廣應用。