抗生素降階梯治療管理方案在重癥肺炎患者中的臨床應用

陳飛，周意，鄒瑞林

（浙江省嘉興市平湖新華醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江 嘉興 314200）

重癥肺炎通常繼發(fā)于普通型肺炎之后，部分原因為抗生素使用不當導致疾病加速發(fā)展，嚴重影響中老年人身體健康，致死率高達50%[1]。重癥肺炎病死率高的原因與其并發(fā)癥有關，如糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭等。目前，臨床常用抗生素治療重癥肺炎，但近年來采用傳統(tǒng)抗生素治療重癥肺炎的效果降低，與抗生素依賴、細菌耐藥性增強有關，因此，選擇適合的抗生素治療方案治療重癥肺炎具有重要意義[2]。基于此，本研究針對新型抗生素降階梯治療的管理方案進行了深入討論，主要通過對重癥肺炎患者疾病初期使用廣譜抗生素，并對肺部細菌或痰液進行藥敏試驗，得出相關藥敏結(jié)果，在廣譜抗生素已經(jīng)初步控制患者的肺部感染情況后，使用與藥敏試驗結(jié)果相關的窄譜抗生素進行治療[3]，旨在探究抗生素降階梯治療管理方案在重癥肺炎患者中的臨床應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 5 月至 2020 年 5 月本院收治的80例重癥肺炎患者作為研究對象，隨機分為常規(guī)組和干預組，各40例。常規(guī)組男26例，女14例；年齡56～82 歲；病變部位：單側(cè)肺葉8 例，雙側(cè)肺葉32 例；合并呼吸衰竭30 例，合并糖尿病10 例，合并心功能不全5例，合并腎功能損害7例，合并高血壓6例，合并腦血管疾病7例。干預組男27例，女13 例；年齡 57～84 歲；病變部位：單側(cè)肺葉 7 例，雙側(cè)肺葉33 例；合并呼吸衰竭31 例，合并糖尿病11例，合并心功能不全4 例，合并腎功能損害5 例，合并高血壓7 例，腦血管疾病8 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標準：符合2006年中國中華醫(yī)學會分會制定的相關診斷標準；呼吸頻率≥30次/min；存在一定程度的意識障礙；X 線胸片檢查顯示患者單側(cè)或雙側(cè)肺葉受累；動脈氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞50 mmHg，需進行機械通氣輔助呼吸；其他與感染有關的癥狀。排除標準：合并有惡性腫瘤或自身免疫功能障礙；入組前1個月服用抗生素類藥物。

1.2 方法 常規(guī)組采用傳統(tǒng)抗生素治療方案，根據(jù)患者臨床癥狀的輕重程度給予患者頭孢他啶，每次1～2 g，與0.9%氯化鈉溶液100 ml混合后靜脈滴注或加入微泵注射，每8小時1次，用藥2～3 d后觀察患者的感染癥狀是否得到控制，如果患者感染未控制，需更換敏感抗生素藥物或增加抗生素使用劑量。定期對患者的痰液進行細菌學檢查和病原微生物分析，并記錄檢查結(jié)果。

干預組采用抗生素降階梯治療管理方案，早期對患者使用廣譜抗生素-美羅培南，選擇藥物0.5～1.0 g與100 ml 0.9%氯化鈉溶液混勻后靜脈滴注或加入微泵注射，每6～8 小時1 次，連續(xù)治療3 d 后，結(jié)合患者藥敏試驗結(jié)果選擇相應的窄譜抗生素進行后續(xù)治療，如果患者藥敏試驗結(jié)果為陰性，繼續(xù)采用美羅培南治療3 d，然后進行藥敏試驗檢測。患者感染初步控制后，采用降階梯抗生素藥物進行治療，如頭孢他啶，定期對患者的痰液進行細菌學檢查和病原微生物分析，并記錄檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標及療效評價標準 比較兩組治療后C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原、治療情況，臨床療效、不良反應（二重感染、氣管插管、死亡）發(fā)生率。①分別于治療第1、7天和結(jié)束當天檢測C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標，嚴格使用標準的分析儀或試劑盒進行檢測；②治療情況包括ICU治療時間、總住院時間和抗生素使用時間；③臨床療效評價標準：患者臨床癥狀消失，胸部CT顯示肺部炎癥消失，患者白細胞水平恢復正常為治愈；患者臨床癥狀部分消失，胸部CT 顯示患者肺部炎癥部分消失，患者白細胞水平明顯下降為有效；患者臨床癥狀未得到控制，胸部CT 顯示患者肺部炎癥未消失，患者白細胞水平仍較高為無效。總有效率=治愈率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較治療前，兩組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，干預組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

表1 兩組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原比較（）Table 1 Comparison of C-reactive protein,D-dimer and procalcitonin between the two groups()

注：與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別干預組常規(guī)組治療后0.61±0.09a 2.93±0.31例數(shù)40 40 C-反應蛋白（mg/L）治療前112.3±18.3 114.6±19.5治療后14.6±7.2a 20.8±6.4 D-二聚體（mg/L）治療前2.23±0.44 2.51±0.45治療后0.73±0.33a 1.31±0.43降鈣素原（μg/L）治療前6.23±0.31 6.22±0.32

2.2 兩組治療情況比較 干預組ICU治療時間、住院時間、抗生素使用時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療情況比較（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

表2 兩組治療情況比較（，d）Table 2 Comparison of treatment between the two groups(,d)

注：ICU，重癥醫(yī)學科。與常規(guī)組比較，aP＜0.05

組別干預組常規(guī)組抗生素使用時間10.05±2.28a 16.12±3.55例數(shù)40 40 ICU治療時間5.24±1.33a 7.15±2.06住院時間14.03±3.38a 18.21±3.87

2.3 兩組臨床療效比較 干預組治療總有效率為95.0%，高于常規(guī)組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 干預組不良反應發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.5 兩組細菌學和病原微生物分析結(jié)果比較 干預組檢查中共發(fā)現(xiàn)6種細菌，其中，銅綠假單胞菌11株，清除株數(shù)10 株，清除率為90.91%；金黃色葡萄球菌1株，清除株數(shù)0株，清除率為0.00%；肺炎克雷伯菌9 株，清除株數(shù)為7 株，清除率為77.78%；大腸埃希菌4 株，清除株數(shù)3 株，清除率為75.00%；鮑曼不動桿菌3 株，清除株數(shù)2 株，清除率為66.67%；陰溝腸桿菌3株，清除株數(shù)為3株，清除率為100.00%。常規(guī)組檢查中共發(fā)現(xiàn)7種細菌，其中，銅綠假單胞菌10株，清除株數(shù)5株，清除率為50.00%；金黃色葡萄球菌1株，清除株數(shù)0株，清除率為0.00%；肺炎克雷伯菌10株，清除株數(shù)為4株，清除率為40.00%；大腸埃希菌4 株，清除株數(shù)為2 株，清除率為50.00%；鮑曼不動桿菌3 株，清除株數(shù)1 株，清除率為33.33%；麥芽窄時單胞菌1 株，清除株數(shù)1 株，清除率為100.00%；陰溝腸桿菌3株，清除株數(shù)2株，清除率為66.67%。干預組體內(nèi)細菌清除率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎的傳統(tǒng)抗生素治療方案為在患者確診、住院后立即通過藥敏試驗結(jié)果給予窄譜抗生素治療，治療3～5 d 后，對患者臨床癥狀和細菌學檢查結(jié)果進行分析，若感染未得到控制，需加大藥物劑量或更換敏感抗生素治療[4]。這種方法在之前受到廣泛推崇，并且對重癥肺炎患者十分有效，但易導致患者產(chǎn)生耐藥性，從而加重感染，且研究發(fā)現(xiàn)，導致患者罹患重癥肺炎的細菌種類在不斷增加，抗生素濫用的后果已經(jīng)成為全球醫(yī)療界的難題[5]，傳統(tǒng)抗生素治療方案已不能有效治療重癥肺炎患者。

導致患者罹患重癥肺炎的病原菌大多數(shù)是革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌的細胞壁中含有一種對人體危害極大的成分，即脂多糖，這種物質(zhì)進入人體后可以在短時間內(nèi)迅速引起患者感染，并繼發(fā)感染性休克；同時，革蘭氏陰性菌還會合成并釋放細菌內(nèi)毒素，引起機體炎癥反應和組織器官損害，即使感染得到控制，患者組織器官仍會受到細菌內(nèi)毒素和炎癥因子的侵襲與損害，這與傳統(tǒng)抗生素治療方案導致患者感染進一步加重有關[6]。

抗生素降階梯治療方案規(guī)避了傳統(tǒng)抗生素治療方案的不足，在早期給予患者廣譜抗生素后，一般2～3 d患者感染即可得到基本控制，這是抗生素降階梯治療方案的關鍵，只有在早期對患者體內(nèi)細菌進行徹底清除，才能防止細菌二重感染[7]。因此，這個階段選擇的藥物需十分有效且廣譜，最好能夠同時清除革蘭氏陰性菌和陽性菌，如果患者的病情過于嚴重，也可增加廣譜抗生素的劑量。但需要注意的是，使用廣譜抗生素的時間不宜過長，且劑量不應保持不變，這樣易使細菌產(chǎn)生耐藥性或增強耐藥性，也會增加二重感染率[8-9]。對患者進行痰液細菌學檢查和藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果選擇相應的窄譜抗生素藥物治療，針對性更強，可減少耐藥菌的產(chǎn)生，進一步提升重癥肺炎患者的臨床療效。

本研究細菌學和病原微生物檢查結(jié)果顯示，干預組體內(nèi)細菌清除率明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；此外，治療后，干預組C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原指標均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；干預組ICU治療時間、總住院時間和抗生素使用時間均短于常規(guī)組（P＜0.05），抗生素使用時間越短說明抗生素藥物在患者體內(nèi)起效所用時間越短，對患者體內(nèi)細菌造成耐藥性也越小；干預組治療總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05），說明抗生素降階梯治療管理方案治療效果顯著；同時，干預組發(fā)生二重感染、氣管插管等不良反應發(fā)生率也較低，能有效保障患者的生命安全和良好的住院體驗。

綜上所述，抗生素降階梯治療管理方案能明顯改善重癥肺炎患者的臨床癥狀，療效顯著，可作為首選治療方案。