門冬胰島素聯合高劑量維生素D治療妊娠糖尿病患者的前瞻性研究

杜潔

摘? 要：目的? 探討門冬胰島素聯合高劑量維生素D在妊娠糖尿病患者中的應用效果。方法? 選取2019年4月～2021年4月內蒙古自治區人民醫院婦產科收治的100例妊娠糖尿病患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，每組50例。對照組患者采用門冬胰島素聯合低劑量維生素D治療，觀察組患者采用門冬胰島素聯合高劑量維生素D治療，兩組患者均治療1個月。比較兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、胰島素（FINS）、餐后2 h血糖（2 h PG）、維生素D、iPTH、胰島β細胞功能指數（HOMA-β）、鈣磷乘積、血磷、血鈣水平及治療后母嬰分娩結局。結果? 治療后，兩組患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的HOMA-β水平、維生素D恢復正常的占比均高于治療前，觀察組患者恢復正常的占比高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的維生素D輕度缺乏占比、血磷iPTH、鈣磷乘積水平均低于治療前，觀察組患者低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的剖宮產、妊娠高血壓、巨大兒等發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ?妊娠糖尿病患者使用門冬胰島素聯合高劑量維生素D治療，可改善患者機體維生素D缺乏程度，提高胰島素敏感性，控制血糖，同時可調節甲狀旁腺激素水平，改善母嬰結局。

關鍵詞：門冬胰島素;妊娠期糖尿病;維生素D;胰島素

中圖分類號：R969.4 文獻標識碼：A 文章編號：文章編號：1009-8011（2022）-5-0-03

妊娠期糖尿病指有潛在糖耐量減退、妊娠前糖代謝正常的女性，在妊娠期出現或確診的糖尿病。隨著孕婦的孕周增加，胎兒對葡萄糖的需求量逐漸增加，孕婦在孕期的腎小球濾過率與腎血漿的流量也逐漸增加，但孕婦的腎小管對糖再吸收率不變化，從而使部分孕婦出現排糖量也隨之增加的現象。另外，在孕婦妊娠中晚期時因體內拮抗胰島素的物質增多，孕婦胰島素的敏感性隨孕周增加逐漸下降，進而胰島素分泌相對不足[1]。臨床上治療妊娠糖尿病多以適度運動及飲食控制為主，通常藥物治療主要應用于血糖無法控制者，門冬胰島素屬于超短效胰島素，具有藥效迅速、吸收快等優點，雖然對胎兒影響不嚴重，但在使用期間可出現胰島素抵抗、胰島素敏感性差等情況[2]。胰島素分泌與機體正常糖代謝的主要物質是維生素D，維生素D可改善孕婦的胰島素抵抗，使機體胰島素的敏感性增加，另外，維生素D還可促進小腸黏膜細胞對鈣和磷的重吸收[3]。本研究主要探討妊娠糖尿病患者應用門冬胰島素聯合高劑量維生素D的治療效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年4月～2021年4月內蒙古自治區人民醫院婦產科收治的100例妊娠糖尿病患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，每組50例。對照組患者中，年齡22～40歲，平均年齡（27.52±5.09）歲;體質量60～80 kg，平均體質量（68.49±6.12）kg;病程1～8個月，平均病程（5.77±0.15）個月。觀察組患者中，年齡21～39歲，平均年齡（27.34±5.07）歲;體質量59～79 kg，平均體質量（68.35±6.09）kg;病程1～9個月，平均病程（5.81±0.21）個月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①符合《妊娠期糖尿病早期診斷和治療》[4]中的診斷標準;②孕周在24～28周時，進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）[5]，空腹血糖（FPG）（正常值<5.1 mmoL/L）、餐后1 h血糖值（1 h PG）（正常值<10.0 mmol/L）、餐后2 h血糖值（2 h PG）（正常值<8.5 mmol/L）上述指標一項及以上偏離正常值;③年齡21～40歲。

排除標準：①合并高血壓者;②合并嚴重腎、肝、心疾病者;③合并免疫系統性疾病者;④近期服用鈣劑及維生素D藥物者等。

1.3? 方法

兩組患者均適當進行有氧運動，1 h/ （次·d），同時進行飲食控制等。

對照組患者在每日三餐前皮下注射3 mL∶300 IU的門冬胰島素（生產企業：通遼市華邦藥業有限公司，國藥準字H20193165，規格：10 mL/支），于治療第1天給予10萬IU的維生素D3（生產企業：浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20058982，規格：1 mL∶15 mg），采取肌肉注射。孕25～42周時，孕婦注射胰島素的基礎量為15 U/d，而患者三餐前的追加負荷量15～20 U，服藥期間，需要嚴密觀察孕婦的血糖變化，胰島素的用量需要根據患者每日血糖值進行調整。

門冬胰島素聯合高劑量維生素D應用于觀察組。每日三餐前皮下注射3 mL∶300 IU的門冬胰島素，同時，治療的第1天應給予30萬IU維生素D3，采取肌肉注射，其胰島素的用量調整方案與對照組一致。兩組患者均治療1個月。

1.4? 觀察指標

治療前后胰島素敏感性相關指標與甲狀腺功能相關指標。采集兩組患者的空腹靜脈血約5 mL，其中3 mL待其自行凝固后，以3000 r/min離心，15 min后取上清液，采用全自動生化分析儀檢測空腹胰島素（FINS），并計算出胰島素分泌指數（HOMA-β）=FINS×20/FPG-3.5，采用血糖監測儀監測血清FPG、2 h PG水平。另外2 mL靜脈血的血清制備方式相同，采用放射免疫法檢測兩組患者的血磷、血鈣水平，用全自動血細胞分析儀檢測血清甲狀旁腺素（iPTH）水平。鈣磷乘積=血磷×血鈣。

治療前后維生素D水平。通過測定血清25-羥基維生素D3[25-（OH）D3]來確定維生素D的水平變化情況，>35 nmoL/L為正常，25～35 nmoL/L為輕度缺乏，12.5～24.9 nmoL/L為中度缺乏，<12.5 nmoL/L為嚴重缺乏。

治療后母嬰分娩結局。分娩結局包括孕婦結局（剖宮產、妊娠高血壓）、新生兒結局（高膽紅素血癥、新生兒低血糖、轉入NICU等）。

1.5? 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理數據，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者的胰島素敏感性相關指標比較

治療后，兩組患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平均降低，差異有統計學意義（P<0.05）;但治療后兩組患者的血清FPG、FINS、2 h PG水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的HOMA-β水平均升高，觀察組患者的HOMA-β水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者的維生素D水平比較

治療后，兩組患者中維生素D嚴重缺乏、中度缺乏情況與治療前對比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者中維生素D輕度缺乏的患者占比均降低，觀察組患者中維生素D輕度缺乏的患者占比低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者中維生素D正常的患者占比均升高，觀察組患者中維生素D正常的患者占比高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者的甲狀腺功能相關指標比較

治療后，兩組患者的鈣磷乘積、iPTH、血磷水平均低于治療前，觀察組患者的鈣磷乘積、iPTH、血磷水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療前后及組間血鈣水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者的母嬰分娩結局比較

觀察組患者的剖宮產、妊娠高血壓、巨大兒、低血糖等不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

妊娠糖尿病對孕婦、胎兒影響的嚴重程度，主要取決于孕婦的糖尿病情況與血糖控制情況，血糖控制不佳者或者血糖水平較高，可對母體造成嚴重的影響，且并發癥發生率較高[6]。妊娠糖尿病引起的新生兒肩難產、剖宮產、膽紅素增高、巨大兒、胎齡過長的風險也持續增加，因此早期診斷與治療極為重要。門冬胰島素是傳統生物合成人胰島素，可緩解患者在夜間的血糖水平，具有維持正常血糖水平的作用[7]。

維生素D可對胰腺中的胰島產生保護作用，具有促進維持機體鈣磷代謝平衡、骨骼鈣化的作用，可維持正常糖代謝、胰島素的分泌。門冬胰島素降血糖的作用機制，主要是通過產婦的肌肉及脂肪細胞上的胰島素、門冬胰島素分子受體相互結合后，使患者葡萄糖重吸收，對肝糖元的釋放產生抑制[8]。另外，維生素D與其受體結合后，可調節機體細胞內外鈣濃度，促進β細胞的分泌。高劑量維生素D具有促進葡萄糖的轉運作用，可刺激機體細胞膜上胰島素受體的表達，穩態葡萄糖的形成，可使胰島素的敏感性提高，降低妊娠高血壓、剖宮產、高膽紅素血癥、巨大兒、轉NICU的發生率。本研究結果顯示，兩組患者治療后血清FPG、FINS、2 h PG水平對比，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組患者的HOMA-β水平及維生素D正常的患者占比均高于對照組，維生素D輕度缺乏的患者占比、剖宮產、妊娠高血壓、巨大兒、低血糖等發生率均低于對照組（P<0.05），說明門冬胰島素聯合高劑量維生素D用于治療妊娠合并糖尿病，可減輕患者維生素D的缺乏程度，有效控制血糖，提高胰島素敏感性，安全性較高，與楊堃等[9]研究結果一致。孕27周時孕婦iPTH緩慢升高，分泌量增加，同時血鈣濃度降低，進而可導致“生理性甲狀旁腺機能亢進”的出現，隨著孕婦機體鈣濃度的降低，可出現腓腸肌痙攣、腰腿麻等癥狀。甲狀旁腺可分泌堿性單鏈多肽類激素，主要作用是調節機體磷、鈣的代謝，促使血磷水平逐漸下降，鈣水平逐漸升高，血漿濃度升高可抑制iPTH的分泌，降低可刺激iPTH的分泌。門冬胰島素聯合高劑量維生素D可減輕妊娠合并糖尿病患者機體鈣磷代謝紊亂癥狀;維生素D不僅可促進機體腸道對鈣、磷的吸收，還可穩定促進鈣鹽沉積、骨骼發育及生長，同時調節鈣內流，調控胰島β細胞增殖與凋亡，達到促進機體胰島素的分泌，減少繼發性甲亢風險的作用。本研究結果顯示，觀察組患者治療后iPTH、鈣磷乘積、血磷、血鈣水平低于對照組，說明門冬胰島素聯合高劑量維生素D應用于治療妊娠糖尿病，可糾正機體鈣磷代謝紊亂，調節甲狀旁腺激素水平，與黃香坤等[10]研究結果一致。

綜上，妊娠糖尿病患者應用門冬胰島素聯合高劑量維生素D治療，可改善患者機體維生素D缺乏程度，提高胰島素敏感性，控制血糖，同時可調節甲狀旁腺激素水平，改善母嬰結局，值得臨床應用。

參考文獻

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[3] 石天聞，周迪夷，牟新.不同劑量的活性維生素D治療糖尿病腎病療效的系統評價[J].浙江醫學，2018，40（1）：54-60.

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[9] 楊堃，魏佳希，鄧卉.門冬胰島素聯合高劑量維生素D對妊娠期糖尿病患者甲狀旁腺激素胰島素敏感性和母嬰結局的影響分析[J].河北醫學，2017，23（2）：250-255.

[10]黃香坤，楊建碧，譚鑫.高劑量維生素D聯合門冬胰島素治療妊娠期糖尿病的療效及對患者血糖代謝、RBP4、TGF-β1和妊娠結局的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志，2019，22（4）：346-350.

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