剖宮產術中牽拉反應的產生機制及預防治療進展

趙健松

摘要：隨著我國生育政策的開放，二胎產婦數量逐年提升，剖宮產作為一種常用分娩方法，手術量顯著提升，但其弊端也逐漸顯現出來，許多孕婦因術中牽拉反應而出現不適癥狀，降低手術安全性，一定程度影響產婦的術后康復。本文將闡述剖宮產術中牽拉反應的產生機制，并總結關于預防治療相關措施，以期提高剖宮產手術舒適性，減輕對母嬰健康影響。

關鍵詞：剖宮產;牽拉反應;產生機制;預防治療;綜述

【中圖分類號】 R714.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--02

前言：剖宮產是一種常見的外科手術方法，在妊娠末期或臨產前對產婦進行椎管內麻醉，通過手術經腹腔切開子宮，來實現胎兒的分娩[1]。但對于瘢痕子宮產婦患者來說，腹腔粘連情況較為嚴重，手術難度相應增大，很容易刺激釋放乙酰膽堿，激活了M型膽堿能受體，使消化道活動增強，腺體分泌過多，同時使消化道括約肌松弛，產生惡心、嘔吐、鼓腸等牽拉反應，影響產婦的身心狀態，延長術后康復時間[2-3]。為了改善這一問題，提高產婦手術體驗，諸多學者展開相關研究，探究各種麻醉藥物臨床應用效果，提出各種預防、治療措施，本文將對近些年文獻資料進行查閱，現進行如下綜述。

1. 剖宮產術中牽拉反應產生機制

交感神經、副交感神經共同支配著腹腔內臟器官，在進行剖宮產手術時將對患者進行椎管內麻醉，即將麻醉藥物注入椎管內的蛛網膜下腔或硬膜外腔，其屬于局部麻醉，藥物將完全阻滯交感神經，使得神經根支配區域產生麻醉作用，喪失正常功能，但副交感神經中迷走神經其直接發自顱底，進入胸腔后分為左、右兩個主干，分布于心、肺、縱膈內臟器官，椎管內麻醉無法對其進行完全阻滯，在功能狀態干預效果上不明顯。剖宮產手術過程中，部分手術操作會對上腹部消化道產生牽拉作用，分布在以上的迷走神經反射，增強消化道活動，神經末梢乙酰膽堿大量釋放，進而導致剖宮產產婦出現惡心、胃區脹痛等癥狀[4-5]。

2. 剖宮產術中牽拉反應的預防治療

為了實現剖宮術中牽拉反應的有效預防和治療，可主要從椎管內用藥、靜脈用藥、經皮穴位電刺激等方面入手，來降低剖宮產手術風險性，提高分娩質量，減輕對孕婦身體的不良刺激。

2.1椎管內用藥

2.1.1椎管內麻醉應用利多卡因

利多卡因是一種臨床常用麻醉藥物，其主要應用于硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉、表面麻醉以及治療治療室性心律失常，隨著臨床研究不斷深入，發現其還可以用于調節免疫系統，減輕機體炎性反應，0.5%-1.0%利多卡因具有顯著抑菌效果，且隨著濃度升高抑菌效果增強。利多卡因是可卡因的一種衍生物，硬膜外麻醉常用濃度為1%-2%，對于中樞神經系統既有興奮作用又可實現抑制作用，在給藥的2分鐘發揮藥效，可維持麻醉效果60-90分鐘，無產生幻覺和上癮成分，具有良好表面穿透力，但在血藥濃度超過5ug/mL時可引起中毒癥狀，嚴重時可導致驚厥。在黃友芳[6]學者的研究中運用隨機數字表法將60例剖宮產患者分別兩組，其中S組應用布比卡因蛛網膜下腔麻醉，L組運用低濃度大容量利多卡因硬膜外麻醉，調查兩組術后鎮痛效果和新生兒Apgar評分無明顯差異，L組不良反應發生率明顯低于S組（P<0.05），表明在剖宮產術中采用低濃度大容量利多卡因硬膜外麻醉，更具有安全性，可以保障母嬰健康以及術后鎮痛效果，提高分娩舒適性。李龍濤[7]學者的研究中分析羅哌卡因復合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術中應用效果，結果發現聯合應用不良反應發生率（4.35%）顯著低于單一應用利多卡因，且聯合麻醉組患者疼痛評分更低，羅哌卡因復合利多卡因麻醉鎮痛效果更為顯著。

2.1.2椎管內麻醉應用羅哌卡因

羅哌卡因是蛛網膜下腔麻醉常用藥物，其屬于酰胺類麻醉藥物，具有彌散性強、穿透性強、毒性小、起效快、維持時間長等特點，主要用于硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉以及對急性疼痛的控制，心臟和神經毒性相較于其他局麻藥更低，藥物在進入人體后10分鐘可發揮作用，能夠對神經細胞鈉離子通道產生抑制，阻斷神經興奮與傳導，維持麻醉時間在4至5小時。羅哌卡因能夠實現感覺和運動阻滯分離，0.2%濃度為最佳，在椎管內分娩鎮痛中有著良好的優勢，患者在術后即可恢復四肢活動，故而經常用于子宮下段剖宮產手術。王立河[8]學者為探究羅哌卡因在臨床麻醉和疼痛治療中應用效果，將手術患者分別為兩組，乙組采用0.25%羅哌卡因，一組采用0.20%羅哌卡因，結果發現0.20%羅哌卡因組患者在術后不同時間點VAS評分更低（P<0.05），不良反應發生率也更低（P<0.05），表明0.20%的羅哌卡因椎管內麻醉阻滯術后鎮痛效果更為顯著，可以提高麻醉效果，降低術后不良反應的發生，提高手術治療體驗。宋娟[9]學者以80例剖宮產分娩產婦為研究對象，探究羅哌卡因復合舒芬太尼在剖宮術中應用效果，通過分組麻醉發現采用羅哌卡因復合舒芬太尼麻醉效果優于單一麻醉，舒芬太尼為芬太尼衍生物，具有脂溶性高、鎮痛效果顯著等特點，在椎管內麻醉后其可以迅速通過機體血腦屏障和神經纖維細胞膜，同阿片類受體相結合，從而有效預防麻醉時產生的牽拉反應，阻滯見效迅速且具有安全性，對于保障孕婦分娩具有重要意義。

2.1.3 牽拉反應應用哌替啶+氟哌利多合劑

哌替啶是1937年合成的苯基哌啶衍生物，又可以稱之為“杜冷丁”，在我國有著很長的使用歷史，是一種臨床常用的鎮痛、鎮靜藥物，適用于麻醉前用藥、復合麻醉輔助用藥、手術后疼痛等，鎮痛效果低于嗎啡，在使用時應嚴格控制劑量、使用時間以及適應癥[10]。氟哌利多具有神經安定作用及增強鎮痛藥的鎮痛作用，其對于多巴胺受體和腎上腺受體有阻礙作用，經過肝臟代謝轉化后一天可排除身體，其鎮靜相當于氯丙嗦的200倍，在劑量應用過大時可引起疲倦和眩暈。在剖宮產手術過程中對于出現牽拉反應的孕婦應用哌替啶+氟哌利多合劑對抗，可以起到良好的鎮痛、鎮靜、止吐效果，減輕牽拉反應所導致的不適癥狀，提高剖宮產手術效果。

2.2靜脈用藥

2.2.1布托啡諾

布托啡諾是一種新型阿片類藥物，其主要用于緩解中度至重度疼痛，鎮痛效果是嗎啡的5至8倍，1-2mg布托啡諾鎮痛效果等同于50-100ug的芬太尼，藥物經靜脈注射3-5分鐘可起效，將作用于K1受體，產生鎮痛、鎮靜效果，藥效可持續3-4小時，臨床應用很少產生煩躁、不安等不適癥狀，無軀體成癮性，無欣快感，對呼吸、循環抑制作用不隨著藥物劑量提升而增加，呈現“封頂效應”，具有安全性[11]。陳孟等[12]學者研究中對瘢痕子宮剖宮產手術患者采用腰硬聯合麻醉，術中密切監測產婦血壓、心率等生命體征，在胎兒分娩出后為患者靜脈注射1mg布托啡諾，患者術后直觀模擬量表（VAS）評分相較于未采用布托啡諾產婦更低，且牽拉反應發生率顯著下降，布托啡諾不僅可以平穩產婦的血流動力學水平，強化麻醉效果，提升麻醉維持時間，還可以減輕產婦術后疼痛，降低牽拉反應發生率，且在術后對產婦乳汁檢測中未發現高濃度布托啡諾，其不會對產婦以及嬰兒的健康產生較大影響。

2.2.2地佐辛

地佐辛是臨床一種常用鎮痛藥物，其結構同噴他佐辛相似，但作用效果更為顯著，且成癮性小，靜脈用藥后15分鐘內發揮藥效，是K受體部分激動藥和u受體部分激動藥，可以抑制疼痛信號向大腦傳遞，從而緩解術后疼痛，當應注意當其峰濃度達到45ng/ml時可能會產生惡心、嘔吐、心律不齊等不良反應，因此在臨床使用時要嚴格把控藥物劑量[13]。相關學者研究表明，在剖宮產手術中應用0.10mg/kg地佐辛+0.03mg/kg咪達唑侖或0.1mg芬太尼可以有效減輕胃牽拉痛，降低不良反應發生率，保障產婦呼吸循環穩定，具有臨床推廣價值[14]。

2.3經皮穴位電刺激

呂大鵬[15]等學者以86例剖宮產手術產婦為例，對照組產婦在第一、二腰椎間隙穿刺注射3.0ml2.0%利多卡因和10ml0.894%甲磺酸羅哌卡因，觀察組在手術前對產婦進行經皮穴位刺激，5-100Hz疏密波交替直到手術開始，調查兩組牽拉反應程度發現對照組、觀察組分別有Ⅲ級患者15例、3例，觀察組降低牽拉反應程度效果顯著高于對照組（P<0.05），經皮穴位電刺激有助于減輕剖宮產牽拉反應，降低手術出血量，對于提高產婦預后效果具有重要意義。

3小結

分娩是女性一生中的一個重要時刻，其意味著新生命的降臨，也是一個家庭愛的延續，但這一過程中存在著諸多危險因素，可能損傷母嬰健康，甚至危及生命安全，因此如何降低分娩風險也是醫學界一直在探索的話題。通過上文的分析我們了解到剖宮產牽拉反應的發生機制，而為了預防治療這一問題，則應提高椎管內麻醉效果，從椎管內用藥、靜脈用藥、經皮穴位電刺激等方面入手，控制好麻醉平面，提高術后鎮痛效果，降低不良反應發生率，促進產婦的術后康復。

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