5A慢病模式的慢性腎臟病非透析期患者管理模式的建立與應用

唐芳 傅立哲 李敏清 吳一帆 盧慧娟 姜素芳 鄒濤 鄧麗麗

1廣東省中醫院慢病管理科，廣州 512500；2廣東省中醫院護理部，廣州 512500；3廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510405

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種長期不良生活方式導致的慢性疾病，具有“三高”“三低”的流行病學特點［1］。調查顯示，隨著病情進展，嚴重損害患者健康，給患者、家庭、社會醫療資源帶來沉重負擔［2］。因此，如何盡早干預，有效延緩CKD病程進展，成為全球CKD患者和腎臟病醫護人員共同關注的重要問題。近年來，許多研究表明，良好的自我管理，可延緩CKD患者的病程進展，提高其生存質量［3］。因此，本研究引入美國Stanford大學Wagner EH學者，提出以患者角度為主，醫護引導的慢病管理的5A管理理念，5A慢病管理模式包括評估（assess）、建議（advice）、共識（agree）、幫助（assist）、安排（arrange）5個環節［4］。醫護人員通過對患者進行全面評估，使醫護人員及患者全面了解其健康狀況，及時識別影響疾病進展的危險因素識別，促進其健康行為的發生。在管理過程中，通過授權患者，與醫護共同制定管理方案，協商達成管理目標，激勵其在管理過程中的自主性。本研究就廣東省中醫院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立及應用情況進行報道，期望為我國CKD非透析期患者的診療和管理提供參考策略。

組建多學科管理小組

由4名專科醫生、4名專科護士、1名營養師、1名藥師、1名運動康復師共同組建CKD的5A管理小組。具體分工如下。（1）醫生判斷腎病分期、制定藥物治療方案，透析；（2）護士評估患者基本信息，病情評估，生活方式評估，危險因素控制情況，透析期患者評估患者透析充分性，有無腹透短管隧道口感染等；（3）營養師負責特殊患者（體質量超過正常體質量范圍的±20%、糖尿病腎病患者）的營養會診；（4）運動康復治療負責針對低體力活動患者，進行運動指導；（5）藥師針對臨床中涉及到的多學科用藥方案，進行建議和指導。

制定標準化飲食管理方案

研究小組基于既往文獻、行業標準、指南，結合廣東省中醫院10年慢病營養管理實踐經驗，形成《廣東省中醫院“5A模式”的慢性腎臟病管理方案》。

1、評估（assess）階段

由專職護理人員對患者進行全面、系統的評估，針對患者潛在和現存的健康問題制定個性化的干預策略［5］。主要評估內容包含：基本資料、既往病史和現病史、過敏史、家族史、治療用藥情況、服藥依從性、疾病知曉度、是否有接受健康教育的行為、危險因素控制情況、心理情緒狀態、營養狀態、運動狀態、中醫辨證分型量表等，建立患者電子檔案［6］，根據患者的評估情況，判斷患者是否存在營養、運動、心理、用藥相關問題，必要時我們會邀請相關學科的醫療團隊介入共同管理。非透析期腎病患者尤以營養管理為重點，因此在評估營養狀態時，會重點關注其腎病分期、飲食習慣、主觀營養評估SGA量表評估其營養狀態，以便于后續為期制定個性化飲食管理方案［7-8］，已進入透析管理的患者，評估其透析方案的適應性，體質量管理情況，透析充分性，隧道口情況，有無新發合并癥等。

2、建議（advice）階段

對于評估階段采集的信息，根據馬斯洛理論，了解患者最迫切的疾病管理訴求，結合患者的慢病管理的配合意愿、年齡、文化程度等特點，給予患者個性化的管理指導及建議。對于非透析期的腎病需要重點關注的營養管理建議，參考中華人民共和國衛生行業標準《慢性腎臟病患者膳食指導》［9-10］，據評估情況，為患者制定個性化的飲食管理方案。遵循CKD患者飲食方案制定5步法［11-12］：（1）計算目標體質量。推薦適用于東方人的標準體質量計算方法：男性=［身高（cm）-100］×0.9 kg、女性=［身高（cm）-100］×0.9 kg-2.5 kg。（2）計算每日所需總能量。輕體力活動水平、或年齡>60歲：30～35 kcal/（kg·d）；體質量下降、營養不良、或中高體力活動水平者，或年齡≤60歲：35 kcal/（kg·d），可視身高、體質量、性別、年齡、活動量適當調整。（3）計算每日推薦蛋白質攝入量。非透析期的CKD 1～2期：推薦蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）；非透析期的CKD 3～5期：蛋白質攝入量0.6～0.8 g/（kg·d）；透析穩定期患者蛋白質攝入量1.0～1.2g/（kg·d）；要求總蛋白攝入量的50%～70%來自于優質蛋白（即肉類、蛋類、奶類或大豆制品）。（4）以食物蛋白質交換份為基礎，計算滿足每日所需蛋白總量的食譜。（5）計算按第4步制定食譜的能量值，不足部分以植物油、淀粉類食物補充，達其目標總能量。已進入腹膜透析的患者，視評估情況，為有需要的患者提供透析方案調整的建議。

3、共識（agree）階段

根據患者的實際情況及意愿，建立分層分級管理護理方案及隨訪策略，對于常規CKD 1～2期患者建議至少每6個月定期復診評估；CKD 3～4期患者建議至少每3個月定期復診評估；CKD 5期患者建議至少每1個月定期復診評估。對于存在高血壓、高血糖、高尿酸血癥等影響疾病進展的高危因素的患者［13-14］，通過宣教其危害，與其溝通協商疾病管理的短期和長期目標，對于實施營養管理的患者，與患者和家屬共同協商制定飲食管理目標及計劃，獲得授權后，針對不同的患者提供合適的醫療護理建議。

4、幫助（assist）階段

在干預過程中，對于患者所提出的疑慮與困難，應提供專業的治療和健康教育。為患者提供慢病管理小程序，廣東省中醫院腎友管家管理微信，如患者在疾病管理過程中出現相關疑惑，可通過“腎病驛站”或“廣東省中醫院慢病管理”APP及時尋求幫助。推薦飲食小程序，患者可記錄“三日飲食日記”后可直接顯示每日飲食管理達標情況，為患者解答飲食管理中的困惑。

5、安排（arrange）隨訪階段

根據患者的疾病情況，制定分層分級隨訪管理計劃。采用廣東省中醫院慢病管理系統，協助管理本中心患者，慢病管理系統可實現根據各專科特點，制定診療計劃，根據診療計劃定期提醒專職護士目標隨訪患者名單，預約隨訪，健康宣教信息庫的建立，量表信息的數據錄入、存儲、導出，年度健康報告等功能。護理人員可根據患者診療計劃和病情需要，安排其門診復診及階段性的評估任務，定期隨訪患者，了解其對方案的執行力度，患者的飲食、心理、生理、用藥、休息與活動等相關情況，對于患者在隨訪中出現新的問題進行指導，幫助患者建立良好的生活方式。

5A模式的慢病管理成效初見

在該5A慢病管理模式指導下，通過評估患者CKD疾病分期，實施分層分級管理模式，并系統而全面地評估患者各階段的自創性危險因素，給予相應的管理建議，與患者家屬達成管理共識（目標），并為達成共同管理目標，豐富患者和家屬對疾病健康知識了解，提供必要的醫療行為幫助，為患者安排定期復診時間周期和隨訪計劃，以此增強患者對慢病管理的配合度。自2020年廣東省中醫院腎病管理團隊探索該模式的應用成效，患者的管理量不斷遞增，而管理脫落率不斷下降，管理初見成效。見表1、表2。

表1 慢病管理量的持續遞增

表2 慢病管理脫落率

小結與展望

5A慢病管理模式已被廣泛應用于臨床的多種疾病，例如肺癌［15］、糖尿病［16-17］、前列腺癌［18］、終末期腎病［19-20］等，是集“評估（assess）、建議（advice）、共識（agree）、幫助（assist）、安排（arrange）”5個環節為一體的管理模式，有利于提高患者的自我管理能力、改善心理狀況和營養狀況、提高生活質量。因此，本報道就廣東省中醫院慢病管理中心5A模式的慢病管理模式的建立情況進行報道，以期在提高慢性病患者的自我管理能力、改善患者生活質量的同時，可有效緩解社會醫療衛生資源供需緊張的矛盾。但在目前已開展的研究中，大多數研究者未進行統一培訓，缺乏研究的嚴謹性。而且國內在慢性病患者自我管理中的應用研究相對較少。因此，建議研究者在慢性病患者中積極開展以5A護理模式為導向的自我管理干預研究，并在研究中注重對研究實施者的專業化統一培訓。