肺泡灌洗術聯合地塞米松對大葉性肺炎患兒肺功能及血清炎性因子的影響

孫爽爽

鄭州大學附屬兒童醫院河南省兒童醫院鄭州兒童醫院普通內科二病區，鄭州 450000

大葉性肺炎是一種由肺炎雙球菌或支原體感染所致下呼吸道感染性疾病，具有發病急驟、病情進展迅速、病程較長等特點，其發生率呈明顯上升態勢，且據統計，其病死率約占全球兒童死亡總人數的15.0%［1-3］。目前，臨床尚未完全明確大葉性肺炎發生機制，相關研究表明，大葉性肺炎發病早期，病原體可激活肺泡巨噬細胞，促進大量炎性因子釋放，進而參與疾病發生、發展［4-6］。近年來，研究已證實，糖皮質激素在抑制大葉性肺炎患兒炎性反應、控制病情進展方面具有一定優勢，其中地塞米松療效良好，且副作用?。?-8］。同時，隨支氣管鏡技術在兒科呼吸系統疾病診治中的應用越來越廣泛，肺泡灌洗術也為治療大葉性肺炎提供了新途徑［9-10］。但關于肺泡灌洗術與地塞米松聯合對大葉性肺炎患兒的血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平影響臨床鮮有報道?；诖耍狙芯繃L試探討肺泡灌洗術聯合地塞米松對大葉性肺炎患兒肺功能及血清炎性因子的影響，詳情如下。

資料和方法

1、一般資料

回顧性選取2017年7月至2021年2月鄭州大學附屬兒童醫院大葉性肺炎患兒50例，納入標準：均符合大葉性肺炎診斷標準［11］；均經胸部X線片或CT等影像學檢查顯示肺部伴有較為致密的大片狀影；肺部聽診檢查存在明顯濕啰音；患兒監護人均知情，簽訂知情承諾書。排除標準：存在地塞米松過敏史者；合并肺結核、支氣管哮喘、肺氣腫、呼吸衰竭或其他呼吸系統疾病者；合并肝腎等重要臟器功能損害者；近7 d內有糖皮質激素、免疫調節劑等藥物服用史者；監護人精神行為異常。采用地塞米松治療的24例患兒為對照組，在對照組基礎上聯合肺泡灌洗術的26例患兒為聯合組。其中聯合組：女11例，男15例，年齡3～10（7.27±1.28）歲；病程0.8～6.2（4.20±0.67）d；發病部位：10例左肺，12例右肺，4例雙肺。對照組：女10例，男14例，年齡2～10（6.97±1.02）歲；病程1.0～6.8（4.15±0.62）d；發病部位：9例左肺，13例右肺，2例雙肺。2組基本資料（年齡、病程、性別、發病部位）均衡可比（均P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

2、方法

2組入院后均予以抗感染、抗炎、鎮咳、退熱、解痙平喘、營養支持等對癥處理。

2.1、對照組 初期靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液（江蘇恒灃藥業有限公司，國藥準字H32020226），劑量為0.20～0.30 mg/kg，1次/d，體溫恢復正常后改為口服0.75 mg/kg地塞米松片（佛山手心制藥有限公司，國藥準字H44024501），1次/d，持續治療1周。

2.2、聯合組 在對照組基礎上實施肺泡灌洗術。術前協助患兒進行血常規、心電圖、輸血前四項、凝血功能等一系列檢查，術前6 h禁食禁水，≤5歲者術中密切監測其生命體征。利用PENTAX-FB10V型纖維支氣管鏡（外徑為3.6 mm，購自廣州明燦醫療科技有限公司），由左鼻腔逐一進入鼻、會厭聲門至氣管、左右主支氣管及各亞肺段開口。結合術前病變部位胸部X線片或CT檢查結果，嚴格監測病變部位情況，若痰栓堵塞氣管腔，則采用20 ml無菌注射器通過活檢孔經硅膠管快速注入2 000 Uα-糜蛋白酶+3.0 ml生理鹽水實施灌洗，灌洗次數≥3次，后應用負壓吸引器［50～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］將灌洗液吸引回收至一次性無菌容器內，注意回收率應控制在40.0%～60.0%，其中舌葉或中葉及其他部位回收率分別超過40.0%、30.0%。重復灌洗鏡下可見分泌物較多者，30 min內將肺泡灌洗液標本送檢。術后禁食120 min，持續監測生命體征1 d。

2.3、檢測方法 空腹取6 ml肘靜脈血，1 000×g離心12 min，分離取血清，放于-70℃低溫保存，運用酶標儀（型號：ELx800）以酶聯免疫吸附法測定血清可溶性細胞間黏附分子1（sICAM-1）、白細胞介素6（IL-6）、HMGB1水平，嚴格參照上海聚慕醫療器械有限公司提供的儀器及試劑盒說明書操作。

3、療效判定標準［12］

退熱，咳嗽顯著改善，肺部濕啰音完全消失，經胸部X線片檢查可見肺部大片狀影基本吸收為顯著好轉；發熱可控，咳嗽有所緩解，大部分肺部濕啰音消失，經胸部X線片檢查可見部分肺部大片狀影吸收為進步；未達到顯著好轉、進步標準為無效?？傆行?顯著好轉率+進步率。

4、觀察指標

（1）治療效果。（2）比較2組癥狀緩解時間、住院天數，其中癥狀緩解時間包括退熱時間、咳嗽減輕時間、肺部濕啰音消失時間、大片狀影消散時間。（3）通過肺功能檢測儀（型號：AS-507型，購自日本MINATO公司）比較2組治療前、治療7 d后肺功能［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最高呼氣流量（PEF）］。（4）比較2組治療前、治療7 d后血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平。

5、統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示、組間行獨立樣本t檢驗、組內行配對t檢驗，計數資料用例（%）表示、行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、治療效果

治療7 d后，聯合組總有效率92.31%與對照組70.83%比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2、癥狀緩解時間、住院天數

聯合組退熱時間、咳嗽減輕時間、肺部濕啰音消失時間、大片狀影消散時間及住院天數短于對照組（均P<0.05），見表2。

表2 2組大葉性肺炎患兒癥狀緩解時間、住院天數比較（d，±s）

表2 2組大葉性肺炎患兒癥狀緩解時間、住院天數比較（d，±s）

注：對照組采用地塞米松治療，聯合組在對照組基礎上聯合肺泡灌洗術

組別聯合組對照組t值P值例數26 24退熱時間4.18±1.67 7.25±3.84 3.716 0.001咳嗽減輕時間7.22±2.50 10.38±4.25 3.235 0.002肺部濕啰音消失時間8.53±1.84 12.20±3.78 4.419<0.001大片狀影消散時間8.11±2.34 11.95±3.62 4.489<0.001住院天數9.18±2.37 12.69±4.05 3.776<0.001

3、肺功能

2組治療前FEV1、PEF、FVC比較差異均無統計學意義（均P>0.05）；2組治療7 d后FEV1、PEF、FVC較治療前升高，且聯合組高于對照組（均P<0.05）。見表3。

表3 2組大葉性肺炎患兒治療前后肺功能比較（±s）

表3 2組大葉性肺炎患兒治療前后肺功能比較（±s）

注：對照組采用地塞米松治療，聯合組在對照組基礎上聯合肺泡灌洗術；PEF為最高呼氣流量，FEV1為第1秒用力呼氣容積，FVC為用力肺活量；與本組治療前比較，a P<0.05

組別聯合組對照組t值P值例數26 24 PEF（L/s）治療前2.90±1.05 2.64±1.11 0.851 0.399治療7 d后4.09±0.96a 3.35±0.85a 2.876 0.006 FEV1（L）治療前0.97±0.35 0.92±0.38 0.484 0.630治療7 d后1.38±0.30a 1.13±0.25a 3.186 0.003 FVC（L）治療前1.08±0.39 1.10±0.43 0.173 0.864治療7 d后1.55±0.28a 1.26±0.32a 3.417 0.001

4、血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平

2組治療前血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平比較差異均無統計學意義（均P>0.05）；2組治療7 d后血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平較治療前下降，且聯合組低于對照組（均P<0.05）。見表4。

表4 2組大葉性肺炎患兒治療前后血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平比較（±s）

表4 2組大葉性肺炎患兒治療前后血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平比較（±s）

注：對照組采用地塞米松治療，聯合組在對照組基礎上聯合肺泡灌洗術；sICAM-1為可溶性細胞間黏附分子1，IL-6為白細胞介素6，HMGB1為高遷移率族蛋白B1；與本組治療前比較，a P<0.05

組別聯合組對照組t值P值例數26 24 sICAM-1（μg/L）治療前30.28±8.69 29.84±5.75 0.209 0.835治療7 d后15.31±3.29a 24.11±5.82a 6.648<0.001 IL-6（pg/ml）治療前15.11±3.81 16.38±4.65 1.060 0.295治療7 d后5.19±1.37a 8.64±3.06a 5.214<0.001 HMGB1（μg/L）治療前91.48±26.72 93.21±34.88 0.198 0.844治療7 d后60.35±15.62a 73.84±20.67a 2.616 0.012

討 論

大葉性肺炎好發于3歲及以上兒童，通常伴有突發高熱、煩躁、疲乏等臨床表現，若未及時控制感染，隨病情進展，嚴重者可出現譫妄、驚厥、昏迷等中毒性腦病癥狀，威脅患兒生命安全［13-15］。既往臨床治療大葉性肺炎多采用抗菌藥物，雖具有一定療效，但由于患兒年齡小，血支氣管屏障與肺泡壁毛細血管屏障尚未完全發育成熟，導致病灶部位藥物濃度較低，藥效起效速度緩慢，從而影響癥狀改善［16-18］。因此，尋找一種高效治療手段是臨床研究關鍵環節。

近年來，研究證實，短期應用糖皮質激素治療小兒肺炎，利于緩解臨床癥狀［19-21］。地塞米松作為常見糖皮質激素，具有強效抗炎作用，通過抗炎因子脂皮質素1，抑制磷酸酶A2表達，影響花生四烯酸連鎖反應，進而拮抗強烈炎性反應，及早控制病情進展［22-23］。然而單一使用糖皮質激素治療生效時間較慢。在龐華［24］的臨床研究中指出，大葉性肺炎患兒采用地塞米松聯合肺泡灌洗術治療較地塞米松治療效果更佳，患兒癥狀消失時間更短，且其治療總有效率可達94.23%。本研究結果顯示，聯合組退熱時間、咳嗽減輕時間、肺部濕啰音消失時間、大片狀影消散時間及住院天數短于對照組，且治療7 d后FEV1、PEF、FVC高于對照組。這提示肺泡灌洗術聯合地塞米松能有效縮短大葉性肺炎患兒癥狀緩解時間，改善肺功能，加快康復進程，這可能歸因于肺泡灌洗術利用支氣管鏡作為給藥通道，不僅可提高病灶藥效濃度，還能直觀病灶部位，了解癥狀發生原因，有效清除黏稠性分泌物所致痰栓、肉芽組織、壞死組織，徹底清理病灶，改善通氣，還能夠濕化氣道，刺激誘導咳嗽反射，加快分泌物排出，進而緩解黏膜水腫，減輕氣道梗阻［25-27］。因此，二者聯合發揮協同增效作用，有效抑制毛細血管擴張，緩解滲出、水腫、白細胞浸潤及吞噬反應，清除堵塞氣道的大量黏稠性分泌物形成的痰栓，防止氣道堵塞，從而進一步緩解患兒癥狀，促進肺功能改善。但地塞米松單一及聯合肺泡灌洗術治療大葉性肺炎患兒效果相當，與龐華研究不一致，可能與樣本量較少有關。

另有學者研究表明，大葉性肺炎患兒受病原菌侵襲，可刺激免疫細胞，激活機體免疫反應，分泌大量炎性介質，釋放一系列細胞因子與趨化因子，破壞免疫炎性平衡［28］。其中IL-6是炎性反應的核心介質之一，可激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）-信號轉導子和轉錄激活子（STAT）信號轉導通路，促進STAT3活化，引發肺損傷［29］。sICAM-1表達升高可介導白細胞大量聚集，引發肺臟與支氣管損傷［30］。HMGB1為炎癥晚期產生因子，可激活單核-巨噬細胞，釋放大量促炎因子，加劇炎性反應［31］。本研究數據表明，聯合組治療7 d后血清sICAM-1、IL-6、HMGB1水平低于對照組。這提示肺泡灌洗術聯合地塞米松在降低大葉性肺炎患兒血清炎性因子水平方面優于單純地塞米松治療，分析機制在于，肺泡灌洗術能夠直接作用于病灶，將病灶徹底清理，從而明顯減少炎性反應浸潤與擴散，降低炎性反應程度，而二者聯合能抑制炎癥細胞激活與炎性因子生成，加快嗜酸性粒細胞凋亡，減少病變部位炎性分泌物滲出，進而降低炎性反應。

綜上可知，肺泡灌洗術聯合地塞米松通過降低炎性反應，有助于提高肺功能，縮短癥狀緩解時間、住院天數。但本研究選取樣本量較少，應進一步擴大樣本量，采取多中心、深層次研究方法為結果提供更加可靠的理論及數據支持。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突