新生兒Ommaya囊置入術的臨床特點及預后分析

池秀芳 張永

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 511442

隨著輔助生殖技術的成熟及醫療救治水平的提升，早產兒尤其是超低出生體重早產兒存活率明顯上升［1］。早產兒常見的并發癥之一為顱內出血，而由于新生兒腦室內出血造成的腦積水已成為最嚴重的并發癥之一，發生率約為20%［2］。腦積水多數是由于存在重度腦室內出血而導致的，可能會造成神經系統的損害［2］。Ommaya囊置入術的方法為采用全麻方式，麻醉后用腦室引流管針穿刺側腦室前角，穿刺成功后Ommaya囊與腦室相連，且將Ommaya囊埋于頂骨區帽狀膜下，最后從內往外逐層縫合腱膜、頭皮的手術。術后用一次性注射針針頭經頭皮穿刺插入Ommaya囊，連接引流瓶行持續腦室引流或連接注射器回抽放液，以前囟飽滿程度、頭圍增長情況、CT檢查或頭顱超聲等影像學監測腦室的變化至腦室形態保持穩定［3］。Ommaya囊置入術為治療新生兒腦積水的方法之一，亦有其相應風險，如感染、引流管堵塞等［4］。本文回顧性分析了8例顱內出血或顱內出血后腦積水行Ommaya囊置入術患兒的臨床資料，分析其臨床特點、處理經過、預后等，進而總結經驗，探討防治措施。

結 果

確診患有顱內出血或腦積水后行Ommaya囊置入術的新生兒，符合納入標準的共計有8例，均為適于胎齡兒，其中4例患兒為男性，4例為女性。1例足月兒，7例早產兒，而早產兒中，6例有促胎肺成熟、1例無促胎肺成熟。3例患兒存在輕度窒息，4例無窒息，1例窒息病史不詳。5例為雙胎兒之一，3例為單胎兒。6例剖宮產出生，2例順產娩出。8例均無胎膜早破。1例有羊水糞染，其余7例羊水無異常。首次顱內出血確診平均時間為8.88 d。8例患兒行Ommaya囊置入術術前均有使用抗生素。顱內出血的程度按Papile分級，其中Ⅱ級1例、Ⅲ級2例、Ⅳ級5例。手術時平均日齡為34.38 d。見表1。

表1 8例確診患有顱內出血或腦積水后行Ommaya囊置入術的新生兒一般資料

8例患兒中，術前2例有驚厥表現，6例無驚厥表現；1例術前有顱內感染，其余7例術前均無顱內感染；2例患兒合并有新生兒高膽紅素血癥；8例確診患兒均合并有新生兒呼吸窘迫綜合征。見表2。

表2 8例確診患有顱內出血或腦積水后行Ommaya囊置入術的新生兒臨床表現

研究對象和方法

納入分析標準：選取2020年8月至2021年7月在廣東省婦幼保健院新生兒重癥監護室（NICU）住院，確診患有顱內出血或顱內出血后腦積水，并行Ommaya囊置入術的患兒作為研究分析對象，回顧性統計分析其一般病史資料、臨床癥狀、術后并發癥及結局。

剔除標準：結構畸形、代謝性疾病、染色體異常。

術后6例患兒均取得良好的外科手術治療效果，均未出現術后出血、穿刺術后抽液困難或堵管、Ommaya囊移位、漏液多等并發癥，發生術后顱內感染2例（1例經抗感染治療后治愈，1例需去除Ommaya囊抗感染后治愈）。2例患兒術后治療效果差：1例尚需進行氣管插管機械通氣，家屬決定放棄后續治療；1例患兒術前存在嚴重顱內感染，術后連續陽性的腦脊液培養，且穿刺抽液困難需再次手術而放棄治療。見表3。

表3 8例確診患有顱內出血或腦積水后行Ommaya囊置入術的新生兒術后并發癥及預后

新生兒腦積水的原因是由于顱腦疾病致腦室內腦脊液微循環系統功能發生障礙，引起腦室內過度聚集腦脊液，壓迫周圍正常的大腦及微血管神經組織，使腦室擴大、顱內壓升高的一種疾病，其中以顱內出血及感染后腦積水較為常見［5］。導致腦積水的第一病因在早產兒中為顱內出血，而在足月兒中則為顱內感染［6］。本研究的8例患兒中有7例為早產兒，且均存在顱內出血，這與顱內出血是導致早產兒腦積水的第一病因是一致的。早產兒顱內出血與圍生期各種危險因素和早產兒生理發育特點緊密相關。有胎膜早破、羊水異常、感染、窒息、機械通氣、陰道分娩病史，且合并胎齡小、體質量輕等可增加早產兒腦室周圍-腦室內出血發病率。反之產前給予足療程、足劑量的地塞米松，則可以降低早產兒腦室周圍-腦室內出血的發生率［7］。腦積水患兒的臨床表現多為頭圍增大、囟門擴大及顱骨骨縫分離，部分腦積水患兒可有神經激惹、抽搐等臨床表現。有研究提示輕度腦室內出血驚厥發生率為5.55%，重度的腦室內出血驚厥發生率為35.71%［8］。本研究的8例患兒中只有2例患兒出現了驚厥表現，從中可以看出驚厥并不是顱內出血常見的臨床表現。

用于治療腦積水的手術方式有多種，可分為兩大類：造瘺術和分流術。造瘺術主要包括神經內鏡下三腦室造瘺術、終板造瘺術、透明隔造瘺術等。三腦室造瘺術為梗阻性腦積水、非交通性腦積水患者的首選手術方式，當然交通性腦積水、分流術治療失敗的腦積水患者亦適用。有一些研究人員發現三腦室造瘺術的成功有效率可達92.6%［9］。透明隔造瘺術主要適用于各種不同原因所致的單側腦室增大的腦積水，即非對稱的腦積水。依據臨床狀況的不同，透明隔造瘺術可配合脈絡叢燒灼術或腦脊液分流術同時使用。由于造瘺術全程可以在神經內鏡直視下進行，從而降低了手術的盲目性，使整個手術過程創傷性小、安全性高，同時也有效避免了分流控制裝置等可能引起的感染等手術并發癥［10］。分流術的主要代表為腦室腹腔分流術、腦室心房分流術、腰大池腹腔分流術。腦室腹腔分流術目前適用于大多數不同類型的腦積水，臨床治療應用十分廣泛，但手術需及時排除顱內感染、腹腔腹膜感染、腦室出血及腹水等手術禁忌證。近年來隨著人體神經內鏡、神經導航等先進技術的廣泛應用，也使得該項手術臨床療效進一步得到提升［11］。腦室心房分流術主要適用于無法進行腦室腹腔分流術的腦積水患者，但心功能不全、心臟節律的異常、先天性心臟病、血液高凝狀態、顱內感染未控制等是該術式的禁忌證［12］。腰大池腹腔分流術主要適用于腦室系統至腰池蛛網膜下隙之間循環通路無障礙的腦積水患者，但腰椎間盤突出、腰椎椎管狹窄、小腦扁桃體下疝為該分流術式的主要禁忌證［13］。

頭皮下方可放置一個連接側腦室的Ommaya囊，通過反復穿刺植入的Ommaya囊即可達到腦脊液引流的目的，起到有效治療腦積水的作用。與其他傳統的、常規的大型腦室外引流手術相比，Ommaya囊置入術同時具有操作創傷小、放置持續時間久、循環通路更為密閉安全等多種優點；與傳統腰椎穿刺術等相比較，可大大提高腦積水患兒在臨床操作過程中的整體配合度，提高患兒家屬的接受度，也能更有效地清除腦室內積血及快速有效地起到降顱壓的作用。Ommaya囊置入術常見的并發癥為術后出血、顱內感染、穿刺術后抽液困難或堵管、Ommaya囊移位、漏液等，而這8例手術病例中，均未出現術后出血、Ommaya囊移位、漏液并發癥，術后顱內感染僅發生2例，這說明Ommaya囊置入術常見的并發癥之一是術后顱內感染，這與既往的研究是一致的［14-15］。這2例顱內感染，1例經積極應用抗感染藥物治療后明顯好轉，1例去除Ommaya囊和應用抗生素抗感染后明顯好轉。

討 論

8例患兒中行Ommaya囊置入術后，其中6例都可達到緩解腦積水進一步加重的目的，臨床效果好，而2例未能取得近期緩解效果。研究發現多胎、早產、低出生體質量是影響顱內出血治療效果的因素［16］，而小胎齡、低出生體質量、手術時年齡小、腦積水時間長則是影響Ommaya囊植入術治療新生兒腦室出血后腦積水治療效果的因素［17］。在這8例患兒中，治療效果不佳的患兒之一（病例6），為早產兒、超低出生體質量兒、手術時日齡103 d，存在多項治療效果不佳的高危因素，且術前合并顱內感染，這都可能為導致治療失敗的原因。雖然有研究發現Ommaya囊置入術可用于治療顱內感染，且有一定的效果，但針對置入Ommaya囊治療顱內感染的目的為通過Ommaya囊抽取腦脊液來降顱壓、局部給藥提高藥物濃度、對腦室腔進行反復沖洗引流［18-19］。而在本例治療失敗的病例中，抽液能快速緩解腦積水引起的顱內高壓，但因感染嚴重腦脊液黏稠，后期抽液效果不佳，遂不能反復穿刺抽液來降顱高壓。且因抽液效果不佳，不能通過Ommaya囊間斷的局部給藥和經過Ommaya囊對腦室腔進行反復沖洗，以防沖洗的液體增加了顱內壓造成腦疝的形成，這或許都是治療失敗的原因。顱內感染合并腦積水治療難度大、預后差，對于腦積水急劇加重但顱內感染未控制時，不建議行Ommaya囊置入術，建議先行腦室外引流術來降顱壓，以達到挽救生命的目的，待感染完全控制后再行Ommaya囊置入術或其他術式［20］。治療效果不佳的患兒之二（病例8）為足月兒，出血程度在Ⅲ級，但不存在胎齡小、體質量輕、手術時年齡大、術前腦積水持續時間長等高危因素，分析其導致失敗原因可能為家屬因擔心預后術后即放棄治療，因治療時間短，手術治療效果尚未得到體現。

顱內出血后腦積水常見于早產兒，出血嚴重程度多在Ⅲ級以上。行Ommaya囊置入術，這是目前治療顱內出血、顱內出血后腦積水的一種極其有效的治療手段，而術后常見的主要并發癥為顱內感染。合并顱內感染時行Ommaya囊置入術，預后不佳，建議等顱內感染控制后再解決顱內出血、腦積水問題。如果對于感染尚未控制，而腦積水急劇加重而危及生命時，只能先行腦室外引流術來降顱壓挽救生命，待感染完全控制后再行Ommaya囊置入術或其他術式。