品管圈活動提高早產兒出院家庭準備度的效果分析

廖麗華 陳松珠 劉放云 蔡淑婉

廣州醫科大學附屬第二醫院新生兒科，廣州 510260

早產兒是指出生胎齡小于37周的新生兒，由于各器官系統發育欠成熟，常合并各種各樣的并發癥［1］。大部分早產兒出生后需要轉新生兒科接受治療和護理，早產兒出院并不代表治療的結束，而是家庭照護的開始。早產兒出院家庭準備度是指早產兒出院時，家庭主要照顧者應具備的承擔早產兒照顧的信心程度以及照護相關知識、技能的掌握程度，最早由加拿大兒科學會［2］提出，目前國外相關研究較多［3］，國內尚處在起步階段，在早產兒護理領域屬于新生事物。由于國內新生兒科封閉式管理，早產兒母親在早產兒住院期間僅有短暫的接受健康教育的時間，加上早產兒的特殊性，早產兒母親易出現出院家庭準備度不良的表現，如早產兒母親因無法勝任早產兒的居家康復任務所產生的緊張、焦慮等不良情緒；早產兒因缺乏有效照顧而影響病情康復，甚至會出現更加嚴重的并發癥，導致發生感染和再次入院，增加了早產兒家庭的經濟負擔及醫療資源的消耗［4］。廣州醫科大學附屬第二醫院新生兒科于2020年11月至2021年3月以“提高早產兒出院家庭準備度”為題開展品管圈活動［5］，通過提高早產兒出院家庭準備度，幫助早產兒順利從醫院過渡到家庭，提高早產兒居家康復的安全性［6］，減少醫療資源的消耗及促進早產兒的健康發育［7］，均取得了初步成效，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年6月至9月廣州醫科大學附屬第二醫院新生兒科重癥監護病房（neonatal intensive care unit，NICU）出院早產兒36例，其中4對雙胞胎，早產兒母親32例作為對照組；2020年11月至2021年3月出院早產兒37例，其中2對雙胞胎，早產兒母親35例作為觀察組。入選標準：（1）早產兒：胎齡滿28周不滿37周，體質量在1.0～2.5 kg之間，住院時間4 d及以上，無醫療糾紛者；（2）早產兒母親：年齡18～45歲，文化程度初中及以上，精神正常、語言交流正常，知情同意。排除標準：（1）早產兒：宮內生長發育遲緩、低出生體質量兒，合并先天性疾病、出生缺陷等；（2）早產兒母親：住院期間發生嚴重并發癥，患有嚴重的心、腦等臟器疾病或慢性疾病者，有癲癇、精神病史者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。兩組早產兒母親年齡、文化程度，早產兒性別、出生胎齡、出生1 min Apgar評分、出生體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1、2。

表1 兩組早產兒母親一般資料比較

2、方法

2.1、對照組 實施居家照護常規護理，新生兒科護理人員在探視當天予講解早產兒居家照護相關理論知識，口頭交待一些具體的注意事項等，在早產兒出院當天演示早產兒居家照護相關操作技能，發放早產兒出院健康宣教手冊，指導預防接種及門診隨訪等。

2.2、觀察組 在常規護理基礎上，開展品管圈活動。

2.2.1、成立品管圈小組及選定主題 以自愿參與形式組成品管圈小組，確定圈名為“呵護嫩苗圈”，寓意為用心呵護，用愛滋潤。圈員共11名，學歷均本科及以上，推選圈長1名，負責品管圈活動的策劃與組織實施安排，護士長任輔導員，負責活動開展的督導及指導，秘書1名，負責活動會議記錄及資料收集和整理。活動前對圈員進行品管圈相關知識培訓并通過理論和實踐運用考核。應用小組討論評定圈能力為75.76%，根據新生兒科臨床護理工作中發現的問題，結合科室專科特點及優質護理理念，采用5M（上級政策、迫切性、重要性、可行性和圈能力）選題法選定主題，最終確定“提高早產兒出院家庭準備度”為本次品管圈活動的主題。

表2 兩組早產兒一般資料比較

2.2.2、現狀調查及目標設定 參考成磊等［8］文獻自行編制的“早產兒出院家庭準備度自評表”［9］對出院早產兒母親進行出院家庭準備度調查，該表共分為居家照護基本技能、喂養和營養、癥狀與體征、急救與安全防范、出院后期望得到的社會支持5個維度，共14個條目，每個維度里的條目均勾選掌握者記1分，5大維度得分之和即為早產兒出院家庭準備度總得分。該問卷Cronbach'sα系數為0.82，3名專家評價內容效度指數為0.88。結果發現：2020年6月至9月新生兒科早產兒出院家庭準備度僅為51.87%。圈員對無得分情況進行查檢、歸納、統計，通過繪制柏拉圖分析得出本次活動的改善重點：（1）急救與安全防范知識缺乏、（2）喂養和營養知識缺乏。見圖1。根據公式設定目標值，目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力，計算得出目標值為78.39%，改善幅度為51.13%。

圖1 2020年6月至9月品管圈活動前新生兒科32例早產兒母親出院家庭準備度無得分情況查檢柏拉圖

2.2.3、原因分析及真因驗證 圈員進行小組討論及運用頭腦風暴法、魚骨圖分析法等方法進行原因分析。通過查檢表對5大要因進行真因驗證，經查閱文獻資料、科室醫護共同討論后，根據八二原則最終確定了3個真因：（1）護士對早產兒出院家庭準備度認識不足；（2）早產兒出院計劃相關流程指引不完善；（3）早產兒母親獲取早產兒出院相關知識的途徑少。見圖2。

圖2 早產兒出院家庭準備度低的原因分析魚骨圖

2.2.4、對策擬定與實施（1）對圈員進行培訓及考核：圈長組織圈員進行居家照護相關知識授課，定時組織袋鼠媽咪學堂線上學習及院外線上學習，每天晨會護長或圈長對全體護士進行早產兒居家護理理論知識和技能進行提問及培訓，結束后運用《早產兒出院健康宣教培訓試題》及操作評分表對全體護士進行考核。合格者方能對早產兒母親進行出院健康宣教指導。（2）豐富健康宣教形式和內容，實施個性化健康宣教：①建立視頻號，推送科室自拍的居家護理操作視頻，內容有沐浴、撫觸、臍部護理、更換衣物、尿布，喂藥等；②完善早產兒出院健康宣教手冊，以電子版的形式發送給早產兒母親；③運用《早產寶寶出院家庭準備度知多少》問卷調查實施個性化健康宣教，并及時進行效果反饋。（3）完善提高早產兒出院家庭準備度操作流程及宣教路徑。①預出院恢復期：即早產兒病情穩定，一般情況好，體溫正常，能夠自行有效吸吮，氧飽和度良好（雖然奶量和體質量都未達到出院標準），此時開始進行早產兒出院準備方面的健康宣教，護士通過問卷調查，準確評估早產兒母親需求，結合早產兒病情及早產兒母親的年齡、文化程度等，給予個性化的知識宣教和模型演練，知識宣教內容包括早產兒居家環境布置與體溫監測、早產兒居家喂養等相關知識。模型演練內容包括早產兒區別于足月兒的居家護理如早產兒癥狀、體征的病情觀察方面，早產兒突發呼吸暫停、窒息時的急救與安全防范方面，早產兒神經系統疾病的表現等，分步驟指導，指出演練中存在的問題，及時提醒糾正，結束后對早產兒母親進行模型考核，薄弱環節進行針對性指導。推送視頻號和早產兒出院健康宣教手冊，指導早產兒母親回家后認真仔細觀看和研讀，有疑問可隨時咨詢。②出院前1～2 d：此時早產兒病情平穩，主要是對早產兒母親進行出院前知識宣教及真人實操。管床護士或專科護士評估早產兒母親對居家護理操作視頻和健康宣教手冊內容的掌握程度，詳細解答早產兒母親的疑問，抱早產兒于出入院室，早產兒母親對自己的寶寶進行居家護理操作，包括室溫、水溫調節等，護士手把手指導糾正。此階段重點是指導早產兒膚色、呼吸頻率、神經系統等方面的病情觀察，發生面色改變、嗆奶窒息時急救和喂養安全的應急處理，臍部異常情況的觀察及處理等。操作結束后發放《早產兒出院家庭準備度自評表》《焦慮自評量表》由早產兒母親填寫，薄弱環節再次給予指導。③出院當天：此時早產兒即將回到家庭，強調預防接種及隨訪的重要性，告知早產兒出院后就診途徑包括新生兒專科門診、新生兒護理門診、在線咨詢服務、互聯網+服務及電話隨訪等［12-13］。指導早產兒母親于早產兒出院后2周回院門診復查。④出院后延續性護理：收集記錄早產兒出院后2周生長發育情況，對遇到的問題及時給予個性化幫助指導。通過實踐，對早產兒出院家庭準備度操作流程及健康宣教內容不合理之處通過小組討論、頭腦風暴進行整改和完善，護士長監督規范圈員運用并將此流程納入早產兒出院計劃常規制度指引中，對全科護士進行同質化培訓。

3、觀察指標

3.1、早產兒出院家庭準備度 早產兒出院前1～2 d，由早產兒母親填寫《早產兒出院家庭準備度自評表》，新生兒科專科護士或管床護士進行整理歸納，評價品管圈活動前后兩組早產兒出院家庭準備度。

3.2、早產兒母親的焦慮水平 早產兒出院前1～2 d，由早產兒母親填寫焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS），該表為自評式量表，用來測評成人的自我主觀感受、焦慮狀態的輕重程度［10］。包括20個條目，15個正向評分，5個反向評分。將20個條目的得分相加乘以1.25得到標準總分，分界值為50分。量表Cronbach'sα系數為0.834，分值越高，表明早產兒母親的焦慮程度越高。

3.3、早產兒生長發育達標判定標準 參照《Fenton早產兒生長發育曲線圖》，門診復查或電話隨訪記錄早產兒出院后2周的生長發育情況（體質量和身長），在曲線3%以上為達標，比較兩組早產兒生長發育達標情況，達標率=達標患兒數/總患兒數×100%［11-12］。

4、統計學方法

所得數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布采用（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、有形成果

1.1、兩組早產兒出院家庭準備度比較 對照組32例早產兒母親早產兒出院家庭準備度全掌握得分為（2.59±1.04）分，觀察組35例早產兒母親早產兒出院家庭準備度全掌握得分為（4.09±0.70）分，差異有統計學意義（t=-6.806，P<0.001）。根據公式計算目標達成率為112.52%，改善幅度為57.53%，達到預期成果。

1.2、兩組早產兒母親焦慮水平比較 對照組32例早產兒母親焦慮評分為（57.66±7.294）分，觀察組35例早產兒母親焦慮評分為（43.37±4.486）分，差異有統計學意義（t=9.550，P<0.001）。

1.3、兩組早產兒出院后2周生長發育（體質量和身長）達標率比較 見表3。

表3 兩組早產兒出院后2周生長發育（體質量和身長）及達標率比較

2、無形成果

通過問卷的方式，圈員從品管手法、解決問題的能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、成就感這8個方面進行自我評價，各項分數1～5分，評分標準由圈員小組討論后形成，結果是品管圈活動后圈員各方面能力較活動前提高。

討 論

1、品管圈活動可提高NICU早產兒出院家庭準備度

因早產兒各系統發育欠成熟及免疫力低下特點，致早產兒病死率高。現階段隨著助孕技術和新生兒醫療技術水平的不斷發展，早產兒存活率大幅提高［1］。與足月兒相比，早產兒易并存程度不等的傷殘及易受多種疾病侵襲，對早產兒母親的居家照護行為水平需求高，使早產兒母親的照護壓力倍增，因而向其提供足夠的照護教育支持來提高其居家照護能力就顯得格外重要［13］。通過成立品管圈，圈員之間、護患之間相互溝通交流的次數增加，對活動中遇到的問題能夠及時解答并不斷改進，能夠針對性加強指導早產兒母親的居家照護行為，使早產兒母親能夠更好地運用學到的居家護理知識和技能對早產兒進行撫育，提高了早產兒母親照護早產兒的積極性和自信心。本次品管圈活動將圖文并茂的早產兒出院健康宣教手冊裝訂成冊，形成規范化的操作流程及宣教路徑，并將其納入早產兒出院計劃中，全體護士根據該流程和內容對早產兒母親進行面對面宣教，手把手指導，無疑可提高NICU早產兒的出院家庭準備度。

2、品管圈活動可降低早產兒母親的焦慮水平

焦慮是用來測評成人的自我主觀感受、焦慮狀態的輕重程度。早產兒傷殘率、再發感染率及再住院率均高于足月兒，使早產兒母親的居家照護壓力倍增，焦慮無助等負面情緒也較足月兒母親高。有研究顯示，早產兒母親接受信息支持情況是影響焦慮的重要因素之一，由于早產兒母親對早產兒疾病相關知識了解不多，通常會消極估計病情及預后，若沒有及時得到醫護人員的解釋說明，也會導致焦慮情緒［10］。通過品管圈活動，科室全體人員關注早產兒母親的心理壓力狀況，及時發現和識別焦慮問題，鼓勵安慰早產兒母親，并耐心解答疑問，建立了良好的護患關系，同時為其提供相應的早產兒居家照護基本知識和技能，并及時給予支持、指導和幫助，使早產兒母親減少了盲目擔心，達到緩解焦慮情緒、促進心理健康的目的。結果是早產兒母親的焦慮水平由品管圈活動前的（57.66±7.294）分（輕度焦慮）下降至活動后的（43.37±4.486）分，活動前后對比差異有統計學意義（P<0.05），說明此次活動可以明顯減輕早產兒母親的焦慮情緒，降低早產兒母親的焦慮水平。

3、品管圈活動可提高早產兒出院后2周生長發育達標率

由于早產兒的特殊性，使得早產兒在營養方面需求比足月兒要高，所獲能量既要滿足生理功能，還要加快生長發育［12］。因此如何保證早產兒營養方面需求得到滿足尤為重要。品管圈活動后早產兒生長發育達標率高于活動前（P<0.05）。分析其原因可能是品管圈活動運用早產兒出院家庭準備度自評表做健康宣教，能夠更早地評估出早產兒母親在居家照護基本技能、喂養和營養等方面的薄弱環節，在院期間對其運用理論知識宣教、模型演練、真人實操等進行個體化宣教及指導。出院后通過延續性護理、門診復查或電話回訪，及時發現早產兒居家喂養和營養問題，并進行及時的針對性指導和正確處理，此外，與早產兒母親共同制定適合早產兒生長發育的特殊喂養方案，無疑可以提高早產兒出院后的生長發育達標率，對早產兒入院也有重要影響。

綜上所述，品管圈活動不僅可以提高NICU早產兒出院家庭準備度，幫助早產兒順利從醫院過渡到家庭［14］，同時可以提高早產兒母親對護理工作滿意度［15］、降低早產兒母親焦慮水平、提高早產兒出院后2周生長發育達標率，此外，提高了全體護士的居家照護知識和技能水平，為規范化、標準化的早產兒出院計劃提供了數據支持，激發護理人員更好地服務于患兒及患兒家庭，最終提升護理質量。