環硅酸鋯鈉散對慢性腎臟病嚴重高鉀血癥患者短期降鉀效果的臨床觀察

李儒剛 黃潔平 曠雙紅 梁澤智 鐘靖華

粵北人民醫院腎內科，韶關 512026

近年來，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為我國重要的公共衛生問題［1］。高鉀血癥在臨床中較常見，尤其在CKD患者容易發生且嚴重，靜脈藥物降鉀、口服陽離子交換樹脂及血液透析常作為治療高鉀血癥的方案［2］。環硅酸鋯鈉散是一種新型口服降鉀藥物，在國內外均有研究報道。目前尚未見較多的中國患者治療效果的報道，嚴重高鉀血癥中應用更加少。本研究通過回顧性分析，探討嚴重高鉀血癥患者應用環硅酸鋯鈉散治療的有效性和安全性。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2020年11月至2021年5月于粵北人民醫院使用環硅酸鋯鈉散治療的11例CKD伴嚴重高鉀血癥患者的臨床資料。納入標準：（1）CKD 3～5期；（2）年齡>18歲；（3）靜脈血鉀>6.5 mmol/L；（4）患者拒絕急診血液凈化治療。排除標準：（1）妊娠或哺乳期；（2）同意急診透析者；（3）心功能Ⅲ級以上嚴重心血管疾病患者。因收集既往醫院病歷系統的數據，患者知情同意豁免。

本研究經粵北人民醫院醫學倫理委員會批準（KY-2021-333）。

2、方法

主要觀察藥物是環硅酸鋯鈉散（商品名：利倍卓，美國AndersonBrecon，Inc.，批準文號：注冊證號H20190073，規格5 g/袋，3袋/盒）。患者入院后確診為嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5 mmol/L）的CKD患者，立即予以搶救靜脈藥物降血鉀方案（呋塞米20 mg靜推，碳酸氫鈉125 ml靜滴，葡萄糖+胰島素6 U，葡萄糖酸鈣1.0 g靜推），同時建議急診插管血液透析，患者及家屬拒絕后，予以30 min內口服環硅酸鋯鈉散10 g。完成靜脈藥物降鉀輸液后立即（約2～3 h）復查靜脈血電解質。如血鉀>6.0 mmol/L，再次以上治療方案，完成后復查電解質。血鉀<6.0 mmol/L則暫停靜脈降鉀，并使用環硅酸鋯鈉散每次5 g口服，2次/d。所有患者在第2天晨起復查電解質。

3、觀察指標

收集患者人口學和臨床資料。（1）一般資料：年齡、性別、合并癥及既往用藥；（2）實驗室檢查結果：入院時血生化檢查及靜脈降鉀同時口服環硅酸鋯鈉散后復查電解質，所有患者均第2天復查電解質；（3）治療過程中的不良反應事件。

4、統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0統計軟件，作圖采用GraphPad Prism8。確定計量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，用藥前后比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示；計數資料用例（%）表示。降鉀幅度與用藥前靜脈鉀水平的相關性采用Pearson相關性分析。均為雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

1、一般情況

本研究共納入11例患者，其中男8例、女3例，年齡（75.5±12.5）歲；肌酐為463.60（327.70，499.00）μmol/L，尿酸為553.50（487.30，613.40）μmol/L，估 算 腎 小 球 濾 過 率（eGFR）為（13.19±7.71）ml·min-1·（1.73 m2）-1。合并高血壓10例（90.91%），糖尿病3例（27.27%），冠心病1例（9.09%），心衰1例（9.09%）；有腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑使用史2例（18.18%），有明確的高鉀飲食1例（9.09%）；eGFR為<15 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者7例（63.64%），≥15 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者4例（36.36%）；用藥前，患者碳酸氫鹽水平為（17.21±4.79）mmol/L。

2、用藥前后血鉀變化

11例患者用藥前靜脈血鉀6.5～8.0（7.02±0.54）mmol/L，按方案用藥后第1次復查血鉀<5.5 mmol/L患者5例，5.5～≤6.0 mmol/L患者2例，>6.0 mmol/L患者4例。對血鉀>6.0 mmol/L患者進行了第2次給藥后復查所有患者血鉀均<6.0 mmol/L。第2天11例患者晨間復查血鉀3.02～5.85（4.62±0.76）mmol/L，第1天給藥降鉀幅 度 為0.95～4.56（2.40±0.43）mmol/L，用藥前后比較差異有統計學意義（P<0.001），見圖1。

圖1 11例慢性腎臟病伴嚴重高鉀血癥患者血鉀基線值與第1天降鉀后變化

根據初始靜脈血鉀水平分為兩組，≥7.0 mmol/L組4例，第1天降幅（3.26±0.70）mmol/L；6.5～7.0 mmol/L組7例，第1天降幅（1.91±0.64）mmol/L。兩組之間第1天血鉀降幅差異有統計學意義（P=0.024）。第1天靜脈血鉀降幅與用藥前靜脈鉀水平呈正相關（r=0.318，P=0.047），見圖2。

圖2 11例慢性腎臟病伴嚴重高鉀血癥患者第1天降鉀幅度與血鉀基線值關系散點圖

3、血鈣、血鎂、血磷、血鈉、血氯水平變化及不良反應

11例患者用藥前靜脈血鈣、血鎂、血磷、血鈉及血氯 分 別 為（2.22±0.40）mmol/L、（0.91±0.16）mmol/L、（1.68±0.40）mmol/L、（138.62±4.98）mmol/L、（105.10±9.17）mmol/L；用藥 后 分別 為（2.14±0.17）mmol/L、（0.82±0.11）mmol/L、（1.49±0.39）mmol/L、（140.24±4.74）mmol/L、（102.52±7.92）mmol/L，用藥前后比較差異均無統計學意義（P=0.572、0.506、0.190、0.467、0.462）。治療過程中，有1例患者出現第2天輕度低鉀血癥，2例患者口服環硅酸鋯鈉散出現嘔吐；未發現與治療相關的其他電解質紊亂的不良反應。

討 論

在人群中，高鉀血癥患病率為2%～3%，有中國流行病學研究顯示，高鉀血癥在門診患者中患病率為3.86%，其中在CKD患者的患病率高達22.89%［2-3］。另有研究顯示，CKD 4～5期合并高鉀血癥的病死率高達20.12%～35.58%［4］。目前我國嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5 mmol/L）是急診透析的指針，其他方案主要有靜脈及口服藥物降鉀。但是，對于沒有血管通路的患者，急診透析前的臨時導管置管風險較大，血液透析上機步驟稍多，從患者知情同意到上機血透，用時稍長，故及時性得不到保障；且血液透析相對創傷大，費用稍高，對于無長期透析打算患者精神創傷大，故患者及家屬接受率低。而靜脈藥物降鉀速度及效果不及血液透析，需要靜脈輸液且存在液體過多導致急性心衰的發生［5-6］。口服降鉀藥物聚苯乙烯磺酸鈣，其降鉀的幅度相對于前兩者更加有限且經濟花費不少，不良反應如電解質紊亂、便秘、胃腸道不適等也較常見［7-8］。

環硅酸鋯鈉散是美國食品藥品監督管理局（FDA）批準和我國已經上市的一種新型口服鉀離子交換劑。它具有不被人體吸收而高度選擇結合鉀的結構，有研究顯示在腸腔結合鉀的能力是鎂或鈣的25倍［9-10］。Packham等［11］及Kosiborod等［12］研究為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的3期臨床試驗，其研究結果均顯示環硅酸鋯鈉散能有效降低血鉀。入組血清鉀為5.0～6.5 mmol/L的753例高鉀血癥患者，研究結果顯示，在給藥48 h時，平均血清鉀從基線時的5.3 mmol/L降至接受環硅酸鋯鈉散為2.5 g患者組的4.9 mmol/L，5 g組的4.8 mmol/L，10 g組的4.6 mmol/L，平均降幅0.4～0.7 mmol/L［11］。本研究為臨床研究，入組為嚴重血鉀的CKD患者，結果顯示，患者靜脈降鉀聯合服藥1 d后，靜脈血鉀平均下降2.40 mmol/L，均下降至急診透析指針以下，這表明其聯合靜脈降鉀能有效降鉀。研究入組了258例血清鉀≥5.1 mmol/L的門診高鉀血癥患者，其結果顯示，84%的患者在24 h內達到正常血鉀，98%在48 h內達到正常［12］。本研究11例患者中，90.91%的患者降鉀處理1 d后血鉀降至正常。

本研究結果還顯示，環硅酸鋯鈉散聯合靜脈降鉀的降鉀幅度與起始血鉀水平相關。初始K+水平較高或接受高劑量環硅酸鋯鈉散治療的患者血清鉀水平下降幅度較大［13-15］。我國有學者研究結果顯示，用藥2 h后，靜脈血鉀水平由（5.85±0.52）mmol/L降至（5.15±0.43）mmol/L，降幅（0.71±0.43）mmol/L，特別是分組>6.0 mmol/L組降幅（1.04±0.45）mmol/L與本研究結果相似［16］。本研究考慮入組更嚴重高鉀血癥，最高血鉀達8.0 mmol/L，故環硅酸鋯鈉散用量稍大且所有患者聯合靜脈藥物降鉀，更貼合臨床真實情況，故降鉀幅度大于先前研究。

環硅酸鋯鈉散治療血液透析患者［17-18］，規律使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑的心衰患者［19］的高鉀血癥，也有療效且不良反應少。結合本研究，在臨床中對已達到急診透析指征而拒絕血液透析的患者，常規藥物降鉀同時給予口服環硅酸鋯鈉散，短期內能迅速降低血鉀水平，可以延遲或避免緊急透析的可能，為臨床醫師提供了一種可選擇的方案。

多項臨床研究顯示，環硅酸鋯鈉散相關不良反應主要是低鉀血癥、水腫和惡心、便秘［11-12，18］。本研究出現1例低鉀血癥及2例嘔吐患者，未出現水腫及便秘，考慮用藥時間短及入組病例少有關，需要在日常使用中注意藥物不良反應。此外，環硅酸鋯鈉散現費用昂貴，經濟花費較大，這限制了在經濟困難人群中的使用。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究為回顧性觀察研究，納入例數較少病情復雜且危重的患者。其次，本研究只是納入達到急診透析指征而拒絕急診血液透析的嚴重高鉀血癥患者，未對其他的CKD患者納入分析。需要更大樣本量及更大人群的研究。

綜上，環硅酸鋯鈉散聯合常規靜脈藥物降鉀可在24 h內安全有效降低嚴重高鉀血癥CKD患者的血鉀。我們將繼續開展后續的觀察及研究，進一步證實環硅酸鋯鈉散在臨床中應用。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突