急性大血管閉塞行RECO支架取栓預后不良的相關因素分析

李 軍，李 薇，蘇 杭

（北京市垂楊柳醫院神經內科，北京 100022）

近年來，機械取栓為急性顱內外大血管閉塞提供了一種新的治療方法，能夠恢復血流，快速開通血管，減少核心梗死面積，及時挽救缺血半暗帶區，改善預后[1-2]。Trevo支架和Solitaire支架是目前機械取栓運用最廣泛的取栓裝置，作為第二代支架類取栓裝置，安全性和有效性顯著優于第一代取栓裝置[3]。但以上兩類支架是進口器材，若貿易條件發生變化，會給我國救治工作造成極大阻礙，因此急需一款適合中國人血管特點的機械取栓裝置。RECO支架全稱為RECO腦血流恢復裝置，在2018年5月經國家CFDA批準上市，與進口第二代取栓裝置作用相同，能夠安全、快速清除血栓，開通血管閉塞，且操作較為簡便。但RECO支架是近年來應用于臨床的新型取栓裝置，療效仍處于探索階段，基于此，本研究不僅分析了RECO支架的應用效果，還探索了影響預后的獨立因素，以便為日后治療方案修訂及適應證篩查提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月北京市垂楊柳醫院收治的62例急性大血管閉塞并行RECO支架取栓治療的患者為研究對象進行回顧性分析，根據預后mRs評分分為預后不良組（25例，mRs評分＞2分）和預后良好組（37例，mRs評分≤2分）。預后良好組患者中男性23例，女性14例；年齡：＜60歲21例，≥60歲16例；取栓次數：＞3次7例，≤3次30例；吸煙史7例；冠心病史9例；糖尿病史11例。預后不良組患者中男性15例，女性10例；年齡：＜60歲14例，≥60歲11例；取栓次數：＞3次5例，≤3次20例；吸煙史4例；冠心病史7例；糖尿病史8例。兩組患者年齡、性別、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、取栓次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京市垂楊柳醫院倫理委員會批準。診斷標準：參照《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識(2017)》[4]中關于急性大血管閉塞的診斷標準。納入標準：①經數字減影血管造影、磁共振血管成像檢查發現動脈血管閉塞，但未見顱內出血；②病例資料完整。排除標準：①出現大面積梗死灶；②磁共振成像（MRI）或電子計算機斷層掃描（CT）檢查顯示顱內腫瘤或顱內出血；③近期內接受過大型外科手術史者；④突發昏迷或反復癲癇發作者；⑤存在活動性出血者。

1.2 手術方法 對于前循環閉塞≤6 h且經CT造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查證實顱內大血管閉塞、前循環閉塞≤4.5 h但存在靜脈溶栓禁忌證、后循環閉塞≤24 h患者，給予機械取栓術治療。取仰臥位，給予全身麻醉或局部麻醉，經右股動脈穿刺置入8 F動脈鞘，造影初步判斷閉塞部位，在責任血管處置入導引導管及中間導管，在路圖下將微導管、微導絲穿過閉塞段至遠端，撤出微導絲，將RECO支架（江蘇尼科醫療器械有限公司，國械注準20183770186）沿著微導管置入栓塞部位，撤回微導管，釋放支架，5 min后在支架錨定下將中間導管上行至接觸血栓尾部，在中間導管持續負壓吸引下將微導管和支架緩慢撤至導引導管外，若中間導管持續存在負壓，則將中間導管及支架一起撤出導引導管。復查造影檢查血流情況，確定取栓次數。術后處理：嚴格控制血壓，24 h內復查顱腦CT，對于除外顱內出血者（經CT檢查腦室內或蛛網膜下腔、腦實質內出血），加用抗血小板聚集，控制顱內壓，維持生命體征。

1.3 觀察指標 ①分析患者治療效果。包括手術操作時間、入院至股動脈穿刺時間、血管再通率等。血管開通判定[5]：選用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）評估。共分為5個等級，3級：血管完全再通；2b級：供血區域充盈超過50%；2a級：供血充盈區域不超過50%；1級：少量血流；0級：無血流。術后mTICI為3級或2b級判定為血管開通成功。②比較兩組患者臨床指標。采用改良Rankin量表（mRS）評估預后情況[6]，總分0～6分，6分：死亡；5分：需要他人照顧，大小便失禁，臥床不起；4分：離開他人協助無法照顧自己身體或無法行走，屬于重度殘障；3分：自主行走無需協助，但部分生活需協助；2分：無需他人幫助能處理個人事務，但無法完成以往所能從事的活動；1分：無明顯殘障，能夠完成以往的職責和活動。mRS評分＞2分為預后不良；mRS評分≤2分為預后良好。比較兩組患者高血壓史、閉塞部位、入院至血管再通時間及血管再通情況。③分析影響急性大血管閉塞患者預后的相關因素。④分析mRS評分與各項指標的相關性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；采用Spearman法進行相關性分析，采用多因素Logistics回歸分析影響患者預后的獨立因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性大血管閉塞患者治療效果分析 62例患者結束治療后，術中操作時間61～86 min，平均時間（73.39±6.11）min，入院至股動脈穿刺時間31～125 min，平均（73.68±22.13）min；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分5～11分，平均（8.89±1.43）分。血管成功再通率為59.68%，其中1例0級，6例1級，16例2a級，13例2b級，26例3級。1例發生術中操作相關并發癥，1例發生椎基底動脈長段病變，術后2例出現應激性潰瘍，1例顱內出血，2例出現繼發墜積性肺炎，并發癥發生率為11.29%。

2.2 影響急性大血管閉塞患者預后的單因素分析 兩組患者高血壓史、閉塞部位、血管再通、入院至血管再通時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響急性大血管閉塞患者預后的單因素分析[例(%)]

2.3 影響急性大血管閉塞患者預后的多因素Logistic分析 以“預后情況”為因變量（賦值：預后良好=1，預后不良=0），以“高血壓史（是=1，否=0）、血管再通（是=1，否=0）、基底動脈閉塞（是=1，否=0）、大腦中動脈（是=1，否=0）、頸內動脈（是=1，否=0）、入院至血管再通時間（＞6 h=1，≤6 h=0 ）”為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓史、血管不通、基底動脈閉塞、大腦中動脈閉塞、頸內動脈閉塞及入院至血管再通時間＞6 h是影響患者預后不良的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響急性大血管閉塞患者預后的多因素Logistic分析

2.4 不同特征患者的mRS評分比較 存在高血壓史、閉塞部位位于頸內動脈、血管不通、入院至血管再通時間＞6 h患者的mRS評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征患者的mRS評分比較（）

表3 不同特征患者的mRS評分比較（）

注：mRs：改良Rankin量表。

指標 高血壓史 閉塞部位 血管再通 入院至血管再通時間是否 基底動脈 大腦中動脈 頸內動脈 是 否 ≤6 h ＞6 h例數 25 37 22 19 21 39 23 35 27 mRS 評分（分） 2.76±0.31 1.53±0.25 0.45±0.08 1.74±0.43 2.26±0.861.19±0.183.63±1.171.29±0.353.44±1.04

2.5 mRS評分與各項指標的相關性分析 經Spearman分析，mRS評分與高血壓史、閉塞部位、血管通暢情況、入院至血管再通時間存在一定相關性（P＜0.05），見表4。

表4 mRS評分與各項指標相關性分析

3 討論

急性大血管閉塞具有較高致死率和致殘率，有研究顯示，其發病率占所有缺血性卒中的1%，預后較差，病死率高達80%[7]。近年來，對于大血管閉塞者，以機械取栓最為常用，能夠恢復缺血區腦組織的血流灌注，再通閉塞血管。RECO支架是國內自主研發的首個機械裝置，設計原理和靈感來源于Solitaire支架的卷曲式閉環設計，為自膨式可回收支架，可應用于基底動脈閉塞、椎動脈閉塞、大腦中動脈閉塞、頸內動脈閉塞的血管再通治療中。

本研究結果顯示，患者接受RECO支架后，血管成功再通率為59.68%，取栓成功率較高，說明RECO支架具有一定應用價值。與其他支架相比，RECO支架優化設計了寬窄度，支架的徑向力更大，取栓成功率更高，且增加了長度和直徑，能夠適用于不同血管，并在價格上也更有競爭力。

雖然RECO支架利用價值較高，但本研究中仍有7例患者發生并發癥，且預后不良者有25例，經多因素Logistic回歸分析，發現存在高血壓史、血管不通、閉塞位于頸內動脈、入院至血管再通時間＞6 h是影響患者預后不良的獨立危險因素。分析原因：收縮壓增高會導致血流動力學紊亂，若進行取栓治療，易產生血栓，增加取栓難度，且收縮壓增高還可影響側支血流，加大取栓難度。因此需做好術前適應證篩查，若必須接受該項治療，還需在術前控制好血壓。在血管閉塞早期，梗死灶周圍會形成“缺血半暗帶”，此處存在大量半休眠或休眠狀態的神經細胞，若缺少能量供應，此細胞無法行使原有的正常功能，因此挽救此類細胞是治療關鍵。而血管再通是挽救缺血半暗帶的基礎。本研究結果顯示，血管再通者預后良好率更高，提示提高血管再通率有利于挽救患者生命，改善預后另外，血管再通時間越晚，挽救的半暗帶區越少，神經元損失越多，導致預后越差。齊寶柱等[8]研究發現，時間是改善預后關鍵，盡早開通閉塞血管，可恢復可逆性受損神經元。閉塞位于頸內動脈，預后不良率更高，考慮可能與頸內動脈管徑較大有關，支架有效撐開寬度為4～6 mm，若此時栓塞時間過程，可加重血栓負荷，影響開通成功率，但具有原因還有待深入探索[9-10]。

綜上所述，RECO支架治療急性大血管閉塞效果顯著，但預后情況受到血管再通情況、高血壓史、閉塞位置、入院至血栓再通時間因素影響，對此需盡早開展手術，且做好術前禁忌證排查，從而改善預后。但本研究樣本量較少，可能會影響統計誤差，且未探索RECO支架的遠期療效，故需在今后進一步擴大樣本量、開展多中心研究。