全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在小兒腦癱手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

貢 瞻，黃朝朝，周 磊，高新躍，鄭佳佳，王誼生

（1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院麻醉科；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200125）

隨著臨床手術(shù)及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在兒童手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，均有較好的麻醉效果。兒童的生理、心理特點(diǎn)較為特殊，各系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，機(jī)體功能較弱，對麻醉的耐受性較差，合理選擇麻醉方式對保障手術(shù)效果至關(guān)重要[1]。靜吸復(fù)合麻醉通過吸入七氟醚聯(lián)合靜脈注入阿片類麻醉藥，達(dá)到復(fù)合麻醉的效果。七氟醚吸入后起效快速、血?dú)夥峙湎禂?shù)低、對循環(huán)系統(tǒng)影響小，且對肝臟毒性較小，是兒童麻醉的主要吸入麻醉藥物[2]。阿片類麻醉藥多選用舒芬太尼，具有鎮(zhèn)痛力強(qiáng)、代謝速度快、對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)抑制效果好等優(yōu)點(diǎn)[3]。這兩種麻醉藥物進(jìn)行復(fù)合麻醉，可協(xié)同增效，可控性好，具有誘導(dǎo)快、術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、術(shù)后不良反應(yīng)少、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合小兒外科手術(shù)[4]。而單純七氟醚吸入麻醉雖然起效速度快，但七氟醚的吸入量較大，且術(shù)中易發(fā)生血流動力學(xué)波動，對應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果一般[5]。單純?nèi)珣{靜脈麻醉在術(shù)中也易引起血流動力學(xué)波動，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。因此本研究進(jìn)一步對比全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在小兒腦癱手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年3月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院收治的80例行小兒腦癱手術(shù)患兒為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組中男患兒21例，女患兒19例；年齡4～9歲，平均年齡（6.6±1.3）歲；體質(zhì)量12～38 kg，平均體質(zhì)量（28.7±4.8）kg。對照組中男患兒31例，女患兒9例；年齡4～9歲，平均年齡（6.9±1.5）歲；體質(zhì)量10～36.5 kg，平均體質(zhì)量（28.4±4.5）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對本研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[6]中關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診為腦癱；②無手術(shù)及麻醉禁忌，ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎疾病、先天性疾病、血液系統(tǒng)疾病；②對麻醉藥物過敏、全身感染等。

1.2 麻醉方法 兩組患兒常規(guī)留置外周靜脈帶入手術(shù)室，入室后監(jiān)測心率（HR）、血壓、血氧飽和度（SpO2）、脈搏、心電圖等，術(shù)前30 min肌注硫酸阿托品注射液（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023850，規(guī)格：1 mL:0.5 mg）0.1 mg/kg。對照組患兒麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213013，規(guī)格：20 mL:0.2 g）2.5～3.0 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:100 μg）0.2 μg /kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：5 mL:50 mg）0.6 mg/kg，待患兒意識消失、無體動反應(yīng)后氣管插管，并行機(jī)械通氣，采用容量控制通氣模式，呼吸參數(shù)設(shè)置為Vt 6～8 mL/kg，R 15～25次/min，維持術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中使用丙泊酚5.0 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1 mg/瓶）0.2～0.3 μg/（kg·min）維持，縫皮時(shí)停止使用麻醉藥物[6]。觀察組患兒使用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚2.5～3.0 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg /kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，插管時(shí)機(jī)及通氣模式與對照組相同。持續(xù)吸入2%七氟醚，最低肺泡有效濃度（MAC）值維持在0.8～1.0，同時(shí)靜脈滴注瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），縫皮時(shí)停止滴注瑞芬太尼，術(shù)畢停止吸入七氟醚，給予氧流量4 L/min吸入沖洗氣道[7]。麻醉期間密切監(jiān)測患兒生命體征變化，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU）觀察，待患兒意識、呼吸恢復(fù)，且無明顯不良反應(yīng)后，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒麻醉指標(biāo)。包括意識消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間。②比較兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)。誘導(dǎo)前、意識消失后、插管即刻、切皮時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2，評估麻醉對血流動力學(xué)穩(wěn)定性的影響。③比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率。包括惡心嘔吐、躁動、喉部痙攣、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時(shí)點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差分析，兩兩比較行LSDt-檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉指標(biāo)比較 兩組患兒意識消失時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒麻醉指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒麻醉指標(biāo)比較（）

注：PACU：麻醉復(fù)蘇室。

組別 例數(shù) 意識消失時(shí)間（s） 蘇醒時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 定向力恢復(fù)時(shí)間（min） PACU停留時(shí)間（min）觀察組 40 45.79±8.91 17.57±7.10 14.85±5.21 28.36±6.15 45.82±10.28對照組 40 44.26±10.03 14.18±6.59 10.16±3.02 19.72±6.24 35.23±6.71 t值 0.495 0.610 4.469 8.664 10.592 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組患兒切皮時(shí)、術(shù)中的MAP、HR較對照組更為穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患兒術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP（mmHg）誘導(dǎo)前 意識消失后 插管即刻 切皮時(shí) 術(shù)中 術(shù)畢觀察組 40 57.26±5.57 54.87±6.09 65.43±7.25 63.83±7.06 54.64±6.72 57.83±6.45對照組 40 57.68±5.82 55.02±5.98 65.23±6.79 58.21±6.84 58.12±6.43 57.56±6.31 F時(shí)間，P時(shí)間 14.793，＜0.05 F組間，P組間 12.916，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 11.827，＜0.05 HR（次 /min）誘導(dǎo)前 意識消失后 插管即刻 切皮時(shí) 術(shù)中 術(shù)畢觀察組 40 108.24±11.32 92.45±6.57 105.62±11.48 103.24±10.83 101.53±10.67 106.14±10.95對照組 40 107.85±11.09 92.76±13.28 104.67±15.31 119.06±12.19 115.49±12.42 108.53±11.96 F時(shí)間，P時(shí)間 12.465，＜0.05 F組間，P組間 15.572，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 17.061，＜0.05組別 例數(shù)SpO2（%）誘導(dǎo)前 意識消失后 插管即刻 切皮時(shí) 術(shù)中 術(shù)畢觀察組 40 98.67±0.41 98.65±0.39 98.08±0.37 97.76±0.50 97.25±0.51 99.02±0.38對照組 40 98.72±0.43 98.53±0.45 99.02±0.40 98.79±0.43 98.58±0.42 99.10±0.41 F時(shí)間，P時(shí)間 0.749，＞0.05 F組間，P組間 0.685，＞0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 0.902，＞0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患兒惡心嘔吐、躁動、喉部痙攣、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組，但兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

腦癱兒童具有一定的特殊性，其神經(jīng)系統(tǒng)功能有不同程度缺損，治療依從性差，無法配合醫(yī)護(hù)人員的工作，給手術(shù)的開展造成困難。良好的麻醉效果是手術(shù)順利開展的重要保障，根據(jù)患兒的不同生理病理特點(diǎn)選擇適宜的麻醉方式，并使用正確的麻醉藥物及劑量是保障手術(shù)開展和患兒生命安全的關(guān)鍵[8]。

生理解剖學(xué)顯示，小兒呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異于成人，喉部組織較為脆弱，行氣管插管易致氣管支氣管痙攣、喉水腫等不良反應(yīng)[9]。因此，小兒麻醉多以全麻為主，盡量避免插管。近年來，靜吸復(fù)合麻醉在兒童手術(shù)中應(yīng)用廣泛，既能減少全麻藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，又能保障麻醉效果，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。七氟醚的生物利用度高，給藥方便，經(jīng)面罩吸入，起效快，麻醉深度較好，且不增加氣道分泌物，有助于保持呼吸道通暢[11]與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，七氟醚鎮(zhèn)靜效果好，麻醉維持力強(qiáng)，到達(dá)血藥濃度達(dá)峰時(shí)間短，還兼具肌松樣的藥理活性。但單純七氟醚吸入麻醉需要使用較大濃度，且易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)波動，加之小兒的耐受性差，更容易因應(yīng)激性刺激引發(fā)血流動力學(xué)劇烈波動，給手術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)[12]。瑞芬太尼是新型阿片類藥物，起效迅速，在體內(nèi)無蓄積，不良反應(yīng)較少，術(shù)后蘇醒快。七氟醚與瑞芬太尼連用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。臨床研究顯示，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，能有效避免手術(shù)應(yīng)激性刺激對機(jī)體的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的有效性及安全性[14]。而全憑靜脈麻醉以瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚為主，術(shù)中容易造成血流動力學(xué)波動，對手術(shù)安全性有一定影響，但停藥后藥物蓄積作用不明顯，術(shù)后蘇醒速度較快。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒意識消失時(shí)間相當(dāng)，觀察組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間均長于對照組；觀察組患兒切皮時(shí)、術(shù)中的MAP、HR較對照組更為穩(wěn)定，但兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分證明小兒腦癱手術(shù)中配合靜吸復(fù)合麻醉效果較好，術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，可達(dá)到較好的麻醉效果。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉在小兒腦癱手術(shù)中的應(yīng)用效果更好，與全憑靜脈麻醉相比，術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)可控，值得推廣使用。