無痛分娩產婦產后出血的相關因素分析

潘亞琴

（蘇州市吳中區長橋人民醫院婦產科，江蘇蘇州 215128）

近年來隨著醫療技術進步，產科分娩方案不斷優化，其中無痛分娩指在分娩過程中通過各種方法減輕或避免疼痛，又稱分娩鎮痛。因無痛分娩在提高母嬰安全性中的顯著效果逐漸得到臨床認可[1]。但目前臨床對無痛分娩多以經驗性應用為主，缺乏規范指導性意見，使產后出現各種并發癥，這成為影響其臨床應用推廣的不利因素。產后出血是無痛分娩后常見并發癥之一，產后出血會延長產婦產后康復時間，降低產婦產后生活質量，嚴重產后出血還可能成為產后死亡的誘因[2]。長期以來，如何減少或避免產后出血一直是臨床研究熱點。既往已有關于分娩產婦產后出血相關因素的報道[3]，但臨床對此認識不一。本研究收集無痛分娩產婦臨床資料，調查產后出血情況，并總結分析產后出血的相關因素，為今后臨床干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年7月在蘇州市吳中區長橋人民醫院進行無痛分娩的70例產婦作為研究對象進行回顧性分析，根據是否發生產后出血將其分為出血組（15例，發生產后出血）和未出血組（55例，未發生產后出血）。出血組產婦產前體質量指數（BMI）19.00～23.50 kg/m2，平均BMI（20.78±1.66）kg/m2；孕周38～41周，平均孕周（39.78±0.62）周。未出血組產婦產前BMI 18.50～24.00 kg/m2，平均BMI（20.54±1.71）kg/m2；孕周38～41周，平均孕周（39.82±0.68）周。兩組產婦BMI和孕周比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經蘇州市吳中區長橋人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①均在蘇州市吳中區長橋人民醫院接受無痛分娩，且均為單胎妊娠；②產婦臨床資料完整。排除標準：①早產產婦；②肝腎功能不全者。

1.2 研究方法 記錄無痛分娩產婦產后出血發生率，參照《婦產科學》[4]推薦出血標準：胎兒分娩后24 h內陰道出血量＞500 mL。參照《產后出血預防與處理指南（2014）》[5]以稱重法計算出血量，記錄無痛分娩后產后出血發生率。產后出血量=濕紗布及紗墊總質量+吸引器引流量－術前干紗布及紗墊總質量－羊水量－沖洗液量。

1.3 觀察指標 ①收集兩組產婦臨床特征指標。包括產婦年齡、孕次、產次、新生兒體質量、胎盤距宮頸內口距離、第三產程時間及母嬰早接觸吸吮等基本情況，還包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤粘連等并發癥發生情況，記錄產前貧血、宮縮乏力發生情況。比較兩組產婦臨床相關指標水平，分析產后出血相關因素。采用超聲診斷儀[無錫祥生醫學影像有限公司，蘇食藥監械（準）字2013第2230416號，型號：CHISON7000系列全數字化B型]測量胎盤距宮頸內口的距離，以產前1周內測量血紅蛋白＜100 g/L為產前貧血。以宮縮壓力＜180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宮縮頻率＜2次/10 min，宮縮高峰時子宮無隆起為宮縮乏力。②分析影響無痛分娩產后出血的相關因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 無痛分娩產婦產后出血單因素分析 兩組產婦年齡、妊娠高血壓、產前貧血、胎盤粘連、宮縮乏力、第三產程時間及母嬰早接觸吸吮情況比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組產婦孕次、產次、新生兒體質量、妊娠糖尿病及胎盤距宮頸內口距離比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 無痛分娩產婦產后出血單因素分析[例(%)]

2.2 無痛分娩產婦產后出血多因素分析 將單因素分析結果有統計學意義的指標賦值，見表2。將賦值的各因素納入Logistic多因素分析模型，分析結果顯示妊娠高血壓、胎盤粘連、宮縮乏力、第三產程時間延長是無痛分娩后產后出血的獨立高危因素（P＜0.05），母嬰早接觸吸吮是無痛分娩后產后出血的獨立保護因素（P＜0.05），而年齡、產前貧血并非產后出血的獨立危險因素（P＞0.05），見表3。

表2 無痛分娩產婦產后出血相關因素賦值

表3 無痛分娩產婦產后出血多因素Logistic分析結果

3 討論

產后出血是無痛分娩后常見并發癥，發生率為1%～30%，本研究發現產后出血發生率為21.43%，與既往報道相近[6]，提示無痛分娩仍存在產后出血風險，這將直接影響產婦產后康復進程。產后出血與宮縮狀態密切相關，因宮縮乏力而引起的產后出血占70%以上[7]，本研究通過多因素分析也顯示，宮縮乏力是產后出血的高危因素。Ca2+是維持機體神經肌肉興奮性的重要離子，Ca2+進入肌細胞后，與肌動蛋白結合，促進子宮收縮[8]。因而產前補鈣有助于減輕或避免宮縮乏力，從而防止宮縮乏力性產后出血。但如何優化補鈣方案仍有待今后對比研究。

另外，妊娠高血壓可損害機體免疫功能，干擾胎兒正常發育，引起胎兒宮內窘迫，這成為產后出血的重要原因。另外，妊娠高血壓患者全身小動脈長期處于痙攣狀態，增加高凝狀態，進而造成子宮水腫和宮縮乏力，最終導致產后出血。胎盤粘連是胎盤因素中引起產后出血的常見原因，譚春梅等[9]也證實胎盤粘連的發生將顯著增加產后出血概率，且胎盤粘連程度與出血量呈顯著相關性，支持本研究結論。因而，對于無痛分娩產婦而言，應加強圍產期監護，提前采取干預措施，防止胎盤粘連的發生。既往還有研究認為產前貧血也與產后出血相關[10]，但本研究顯示，產前貧血并非獨立影響因素，這可能是因生活水平提高，產前貧血發生率顯著降低所致。

第三產程是產后出血的重要時期，研究證實，第三產程時間與子宮收縮力相關，縮短第三產程時間有助于改善子宮收縮性，加快胎盤剝離，減少出血[11]。若第三產程延長，不能及時有效關閉胎盤附著子宮壁血竇，故而成為產后出血的潛在誘因。而及早進行母嬰接觸吸吮則有助于促進宮縮，減少宮縮乏力性產后出血[12]。臨床應加強產程觀察，早期應用促宮縮藥物。還有研究顯示，瘢痕子宮也是造成產后出血的高危因素[13]。瘢痕子宮患者瘢痕組織彈性差，子宮內膜伴有不同程度損傷，進而導致宮縮乏力，成為產后出血的誘因。但蘇州市吳中區長橋人民醫院為基層醫院，對于瘢痕子宮患者均未納入陰道試產，故本研究缺乏瘢痕子宮因素與產后出血關系的相關數據，這有待今后進一步深入研究觀察。人流術多通過刮宮進行，隨著人流次數增加，對子宮組織的損傷也逐漸加重，子宮壁變薄，分娩中更易受損，產后出血風險也隨之增加。相關研究報道也認為應加強健康宣教，減少人流和刮宮次數將有助于降低產后出血發生率[14-15]。但本研究顯示，產次和孕次均非獨立因素，這可能與本研究樣本量較小有關。

綜上，無痛分娩產婦產后存在產后出血風險，其發生與宮縮乏力、第三產程時間、母嬰早接觸吸吮、妊娠高血壓及胎盤粘連等因素有關，應引起臨床關注。