后路長節(jié)段經皮置釘內固定治療強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的臨床療效觀察

朱士永

（蘭陵縣人民醫(yī)院脊柱外科，山東臨沂 277700）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。好發(fā)于青年人群和有明顯家族史人群，男性多于女性[1]。此病起病隱匿，早期癥狀不明顯，發(fā)作時常表現為腰背部疼痛、晨僵、脊柱強直、脊柱畸形，患者由于脊柱強直和纖維化，造成彎腰、行走活動受限，并有不同程度的眼、肺、肌肉及骨骼等部位的病變，若不能及時治療，長期發(fā)展容易造成駝背、殘疾等，嚴重影響患者的正常生活[2]。目前病因尚不明確，遺傳、環(huán)境、感染及免疫等多種因素都可誘發(fā)，且無根治方法，需要終身間歇性治療，臨床一般采取藥物治療和手術治療緩解癥狀。而胸腰椎骨折作為最常見的脊柱損傷類型，主要原因是由于脊柱的完整性和穩(wěn)定性遭到破壞，患者以局部疼痛為主要表現，多發(fā)于下胸段和上腰段。以往采取行后路長節(jié)段切開復位內固定術治療，患者需承受嚴重疼痛，對機體創(chuàng)傷較大，術后恢復較緩慢[3]。有研究表明，對AS合并胸腰椎骨折患者采用后路長節(jié)段經皮置釘內固定術進行治療療效良好，優(yōu)于傳統(tǒng)切開復位固定術[4]。基于此，本研究對兩種術式進行了對比研究，為臨床應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2021年2月蘭陵縣人民醫(yī)院收治的66例強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，根據不同手術方式分為觀察組（34例，后路長節(jié)段經皮置釘內固定術）和對照組（32例，傳統(tǒng)切開復位內固定術）。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡45～75歲，平均年齡（62.18±6.25）歲；病程3個月～7年，平均病程（4.18±1.13）年。對照組患者中男性17例，女性15例；年齡44～75歲，平均年齡（62.47±6.31）歲；病程2個月～7年，平均病程（4.33±1.09）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。本研究經蘭陵縣人民醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]中強直性脊柱炎的診斷標準；②臨床資料完整；③經實驗室檢查伴有胸腰椎骨折。排除標準：①未滿足手術指征及有手術禁忌證患者；②患有嚴重凝血功能障礙者；③既往有胸腰椎手術史者；⑤合并惡性腫瘤等其他重大疾病者；⑥治療依從性差者；⑦精神障礙者。

1.2 手術方法 兩組患者均行氣管插管并予以全身麻醉。觀察組：患者取俯臥位，使用可透視床，軟墊保護鎖骨、胸壁及髂棘。所有患者患者均行氣管插全麻，取俯臥位，常規(guī)手術消毒鋪巾，使用C型壁透視對穿刺部位進行精準定位，穿刺深度為椎體前中1/3處，插入導針并依次沿導針使用軟組織擴張器將開口通道擴大，攻絲，選擇合適大小的螺釘置入，用C型臂X射線機透視確認椎弓根螺釘位置正確，同法置入其余椎弓根釘。將鈦棒從頭部切口處穿入，連接已置入的螺根釘，妥善固定后沖洗縫合引流。對照組：常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，以病變椎體為中心依次切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，充分暴露上下關節(jié)突，將定位針置入椎體兩側錐弓跟內，定位準確后置入椎弓根螺釘，止血引流。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術指標。包括手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、傷口引流量等指標。②比較兩組患者視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數（ODI）評分。VAS疼痛評分標準[6]：總分為0～10分，0分表示無痛；1～3分表示有輕微疼痛，能忍受；4～6分表示患者疼痛程度波及到睡眠，能勉強忍受；7～10分表示患者疼痛程度強烈，疼痛難忍嚴重影響睡眠。ODI評分標準[7]：0～10分，得分越高表示功能障礙程度越嚴重，ODI得分=實際得分/45×100%。③比較兩組患者手術前后傷椎Cobb角度。傷椎Cobb角度反映脊柱側彎的嚴重程度，傷椎Cobb角度越大，則代表程度越嚴重。④比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。包括感染、眼部病變、下肢靜脈血栓及肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNKq-檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 觀察組患者手術時間、住院時間、術后下床時間均短于對照組，術中出血量以及傷口引流量均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（）

表1 兩組患者手術指標比較（）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后下床時間（d） 住院時間（d） 傷口引流量（mL）觀察組 34 112.21±6.49 63.12±4.35 2.68±0.64 9.56±1.23 40.33±2.25對照組 32 176.21±7.46 198.66±3.45 5.65±0.77 14.21±1.26 145.23±6.26 t值 37.245 139.679 17.081 15.169 91.246 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者手術前后VAS及ODI評分比較 兩組患者手術后3 d、7 d時VAS、ODI評分均較手術前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS及ODI評分比較 (分,)

2.3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角度比較 兩組患者術后3 d、7 d、1個月傷椎Cobb角度均低于手術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角度比較 (°，)

表3 兩組患者手術前后傷椎Cobb角度比較 (°，)

注：與同組手術前比較，*P＜0.05。

組別 例數 手術前 手術后3 d 手術后7 d 手術后1個月觀察組 34 32.32±4.12 24.12±2.56* 13.47±1.56* 7.68±1.22*對照組 32 32.56±4.33 25.97±2.48* 16.13±1.23* 10.22±1.34*F時間,P時間 710.702，＜0.05 F組間，P組間 13.903，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 3.957，＜0.05

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

據流行病學統(tǒng)計，AS患者具有明顯的遺傳傾向，且男性多于女性。我國約有50%的AS患者從外周關節(jié)炎開始發(fā)病，胸椎受累最常見[8]。本病起病緩慢，全身癥狀輕微，早期可有倦怠、惡心、發(fā)熱等癥狀。逐漸出現下腰部疼痛，肌肉痙攣及僵硬，休息后癥狀往往加重，活動后減輕。之后逐漸出現典型的骶髂關節(jié)痛，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、壓痛、僵硬、活動受限，并逐漸出現屈曲畸形，陰天或勞累后癥狀加重，遇暖或休息后減輕[9-10]。常伴復發(fā)性虹膜炎，部分患者可出現坐骨神經痛。病變若波及肋椎關節(jié)，還可出現呼吸時胸部擴張受限或喪失及肋間神經痛等。晚期患者脊柱強直在畸形位，頸腰部不能旋轉，側視時必須轉動全身，可出現嚴重的駝背畸形，不能前視[11]。

AS患者病變處也可波及髖膝關節(jié)，髖關節(jié)受累時，呈搖擺步態(tài)，隨著受累部位的骨性強直，疼痛等癥狀逐漸消失，而遺留終生畸形。手術治療主要應用于出現明顯畸形或有嚴重癥狀的晚期強直性脊柱炎患者。AS合并胸腰椎骨折目前主要采取后路長節(jié)段置釘內固定手術方式，該術式可糾正畸形，維持脊柱正常解剖結構[12-13]。本研究結果顯示，后路長節(jié)段經皮置釘內固定術手術時間、住院時間、術后下床時間、術中出血量以及傷口引流量等手術指標均優(yōu)于傳統(tǒng)切開復位固定術，兩組患者術后3 d、7 d時VAS、ODI評分均較手術前降低，且觀察組低于對照組，疼痛程度得到明顯改善。兩組患者術后3 d、7 d、1個月傷椎Cobb角度均低于手術前，且觀察組低于對照組。提示經皮置釘內固定術對患者造成的創(chuàng)傷更小、術后恢復快，明顯改善脊柱后凸畸形，與以往研究相符[14]。手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量低均降低了手術風險，尤其對于身體素質較差的老年患者更具有優(yōu)勢，更符合現代治療理念。兩種術式患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，安全性相近。此外，間接復位中短節(jié)段固定中單枚螺釘所承受的作用力明顯高于長節(jié)段固定的螺釘，容易造成固定失敗。而后路長節(jié)段椎弓根釘內固定將固定部位相連，極大地增加了其穩(wěn)定性，減少了扭轉對于脊柱的損傷，利于術后的恢復[15]。

綜上所述，相對傳統(tǒng)切開復位內固定術，后路長節(jié)段經皮置釘內固定在改善AS合并胸腰椎骨折患者手術指標中更具優(yōu)勢，創(chuàng)傷性更小，更利于患者恢復，值得臨床推廣應用。