介入治療用于破裂顱內動脈瘤患者的預后觀察及相關因素分析

付 劍，劉成輝，梁世行，謝炳光

（佛山市南海區第五人民醫院腦血管中心，廣東佛山 528200）

顱內動脈瘤（ intracranial aneurysm，IA）是多種因素誘發的顱內局部動脈血管擴張膨出。顱內動脈瘤一般無臨床癥狀，但IA破裂可引起顱內出血，導致患者死亡，即使搶救成功，也可能遺留后遺癥，影響患者預后[1]。有研究顯示，IA首次破裂后，二次破裂風險較高，不僅增加患者家庭經濟負擔，還使患者產生負性情緒，降低患者生活質量[2]。近年來隨著微創理念的發展，介入治療被廣泛用于IA患者，獲得顯著療效，其中介入栓塞術被學者推薦為IA的首選治療方案[3]。但介入治療后仍存在部分預后不良患者，提示介入治療療效存在差異性[4]，目前有關IA介入治療后不良預后的相關因素仍不明確。本研究收集65例IA患者臨床資料，分析介入治療后IA患者不良預后的相關因素，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年1月佛山市南海區第五人民醫院65例破裂IA并接受介入治療患者的臨床資料，其中男性42例，女性23例；年齡24～70歲，平均（58.75±13.64）歲；體質量指數（BMI）17.80～25.50 kg/m2，平均BMI（22.46±2.73）kg/m2；合并癥：高血壓30例，冠心病19例，糖尿病21例；亨特赫斯分級（Hunt-Hess）：Ⅰ級24例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例，Ⅳ級8例，Ⅴ級10例；費希爾分級（Fisher）：1級18例，2級10例，3級21例，4級16例；動脈瘤直徑（6.83±2.77）mm。本研究經佛山市南海區第五人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(2013)》[5]中IA的診斷標準，患者均在佛山市南海區第五人民醫院接受血管內介入治療；②患者年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標準：①既往有IA破裂病史者；②假性動脈瘤或夾層動脈瘤患者；③治療前合并腦血管痙攣或血管炎者；④同時進行開顱手術者。

1.2 研究方法 在介入治療后開始隨訪，住院期間收集患者病歷資料，出院后隨訪以電話問診和入院復診形式進行，術后共隨訪6個月，最后一次隨訪時記錄患者改良Rankin量表（mRS）評分，并根據該得分將患者分為預后良好組（48例，mRS評分≤1分）和預后不良組（17例，mRS評分≥2分）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者基本資料和臨床特征指標，基本資料包括患者性別、年齡、BMI、基礎合并癥及發病至手術時間。臨床特征指標包括Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤直徑、病變部位、病變數及術后并發癥。②采用多因素Logistic回歸分析介入治療后IA患者不良預后的相關因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較 65例患者中預后良好48例，預后不良17例，不良預后率為26.15%。兩組患者年齡、冠心病合并癥及發病至手術時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者臨床特征指標比較 兩組患者Hunt-Hess分級、Fisher分級及術后并發癥發生情況比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組動脈瘤直徑、病變位置及病變個數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征指標比較

2.3 破裂IA患者介入治療不良預后的多因素Logistic分析 對可能影響破裂IA患者介入治療后不良預后的相關因素進行賦值，納入多因素Logistic分析模型，結果顯示發病至手術時間、Hunt-Hess分級、Fisher分級及術后并發癥是不良預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 破裂IA患者介入治療不良預后的多因素Logistic分析

3 討論

破裂IA患者死亡率可達45%，流行病學調查證實破裂IA患者有年輕化趨勢[6]，因破裂IA高致殘率和高致死率風險，IA的治療日益引起臨床重視。近年來隨著醫療技術進步，微創治療備受臨床醫師和患者青睞，其中血管內介入治療因其療效可靠，術后康復快特點受到臨床廣泛關注，已成為顱內動脈瘤治療首選。但隨著研究深入，學者發現血管內介入治療并不能根本解決動脈瘤問題，部分患者術后仍可能發生二次破裂或留有后遺癥，降低患者術后生活質量[7]。

本研究顯示，介入治療后預后不良率為26.15%，略高于既往報道[8]，這可能與本研究納入樣本量較小有關。多因素分析發現發病至手術時間、Hunt-Hess分級、Fisher分級及術后并發癥是引起不良預后的獨立影響因素。動脈瘤破裂后可直接形成血腫，導致神經和腦組織不可逆性損傷，并可能誘發腦水腫，造成神經功能障礙。另外，若動脈瘤破裂未得到及時處理，二次出血風險也將顯著增加[9]，這也成為患者預后不良的重要原因。因而，對于破裂IA患者應盡早手術，避免等待治療期間出現二次出血。同時早期清除血腫有助于保護神經細胞，這對于降低致殘率也有積極作用。蔣世杰等[10]還認為早期手術可減少或避免因血液成分分解而引發的腦血管性痙攣，支持本研究結果。此外，有學者還提出發病后72 h時間窗，認為在該時間窗內手術，患者不良預后風險顯著降低[11]，但這有待大樣本量數據研究證實。Hunt-Hess分級在IA病情評估中的應用時間較長，其分級與臨床預后呈顯著相關性。本研究對Hunt-Hess分級采用二分類法，即根據有無神經功能缺失癥狀對患者進行分組，結果顯示，分級越高，患者預后越差，這與既往研究一致。臨床也有將Ⅰ～Ⅲ級納為一組的報道，結果也顯示，Hunt-Hess分級是患者預后的獨立危險因素[12]。因而，Hunt-Hess分級作為傳統病情評估工具，在破裂IA患者預后判斷中仍發揮重要作用。

Fisher分級是基于CT影像學表現提出的病情評估標準，可通過影像學資料對病情做出客觀評估。本研究顯示，Fisher分級也是影響患者預后的獨立因素，這與胡澤軍等[13]報道相符。但臨床也有研究顯示，Fisher分級并非獨立因素[14]，造成這種差異的原因可能與納入樣本量差異有關，今后應進一步擴大樣本量探討。此外，本研究還顯示，術后并發癥也是造成患者預后不良的高危因素。介入治療后并發癥以顱內出血、腦血管痙攣及顱內感染為主，上述并發癥的發生不僅延長術后康復時間，還可能造成患者神經功能障礙，甚至危及患者生命。因而，對于破裂IA患者，介入治療后應密切監護，提前防范，盡早處理術后并發癥，以改善預后。

另外，有學者認為隨著動脈瘤直徑增加，手術路徑也相應延長，這增加了術后感染等并發癥風險，進而成為不良預后的誘因；而后循環較前循環形態結構復雜，使手術治療難度增加，術后并發癥發生率也顯著上升[15]。本研究顯示，動脈瘤直徑和部位并非預后的獨立影響因素，造成這種差異的原因這可能是隨著手術方式的推廣，術者對手術操作更加熟練，術后并發癥發生率降低，減少了動脈瘤大小和部位對患者預后的影響。因而，對于介入手術治療而言，加強對醫師的培訓，提高術者操作技能也有助于降低手術風險，減少術后并發癥發生，改善預后。

綜上，介入治療用于破裂IA患者后仍有部分不良預后患者，這與患者發病至手術時間、Hunt-Hess分級、Fisher分級及術后并發癥有關，臨床應引起重視。