產后出血高危因素評分系統聯合血清血小板、血紅蛋白、D二聚體對產后出血的預測價值

何桂霞

（德慶縣人民醫院婦產科，廣東肇慶 526631）

產后出血是導致產婦死亡最重要原因，由于懷孕期間機體代謝發生一定程度的改變，導致產婦臨床指標發生變化[1-2]。據相關報道，全球每年因產后出血導致死亡的孕產婦大約為10萬例，占孕產婦死亡總人數的25%～30%[3]。因此，在生產前對產婦出血情況進行預測，對預防產后出血具有重要作用。隨著生活方式改變，孕產婦并發癥增多，既往制定的“產后出血預測評分表”已無法滿足現今臨床需要，尋找有效的預防產后出血的方法至關重要。當前，生化檢查中凝血指標成為常見的輔助診斷指標，臨床上通過產前檢測孕婦血清血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）及D二聚體（D-D）的水平，了解產婦血液聚集和溶解情況，可為預測產后出血和并發癥提供參考[4]。但血清指標評估在產后出血的靈敏度和準確率等方面欠妥。為探尋有效預測產后出血的方法，本研究重點探究產后出血高危因素評分系統聯合血清PLT、Hb、D-D對產后出血的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月德慶縣人民醫院收治的152例剖宮產和順產的產后出血產婦納入試驗組，將同期未發生產后出血的304例產婦納入對照組進行回顧性分析。試驗組產婦年齡20～34歲，平均年齡（26.14±3.65）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.15±0.84）周；出血量540～1 010 mL，平均出血量（580.79±30.17）mL。對照組產婦年齡21～33歲，平均年齡（26.63±3.89）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.36±0.94）周；出血量360～450 mL，平均出血量（385.12±10.53）mL。兩組產婦年齡、孕周、孕產次等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本次研究經德慶縣人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合《產后出血預防與處理指南（2014）》[5]中關于產后出血的診斷標準；②臨床數據完整。排除標準：①有嚴重器質性損傷，如呼吸衰竭、腎衰竭等；②凝血功能障礙；③有精神疾病；④既往進行過抗凝治療。

1.2 檢測方法 ①使用真空采血管抽取產婦肘靜脈血5 mL，按照1:9的比例加入枸櫞酸鈉，使血液與抗凝劑混合均勻。采用全自動血液分析儀[貝克曼庫爾特實驗系統（蘇州）有限公司，型號：DXH800]檢測兩組產婦的PLT、Hb水平；采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，型號：CS2000）檢測D-D水平，嚴格按照配套試劑盒說明書進行。所有檢測在血液采集2 h內完成，觀察并記錄各項臨床指標。②對比分析兩組產婦產前及產后一般資料，包括年齡、孕早期、體質量指數（BMI）等95項資料，采用產后出血高危因素評分系統，分析孕產婦的高危因素，最后對其進行評估。

1.3 觀察指標 ①記錄并觀察兩組產婦的血清PLT、Hb、D-D指標，PLT正常值為（100～300）×109/L，女性Hb正常值為110～150 g/L，正常妊娠孕產婦D-D正常值≤0.5 mg/L，超出正常值則為血清指標異常[6]。利用產后出血高危因素評分系統[7]對比分析其對產后出血的預測價值，共95項變量，每項0～3分。分值越高，表明產后出血風險越高，初步篩選出與其相關的11個危險因素。②分析產后出血高危因素評分系統評分聯合血清PLT、Hb、D-D預測產后出血的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；預測價值采用工作者受試曲線（ROC）進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦血清指標及產后出血高危因素評分系統評分比較 試驗組產婦血清PLT水平及產后出血高危因素評分系統評分均低于對照組，血清Hb、D-D水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦血清指標及產后出血高危因素評分系統評分比較（）

表1 兩組產婦血清指標及產后出血高危因素評分系統評分比較（）

注：Hb：血紅蛋白；D-D：D二聚體；PLT：血小板。

組別 例數 Hb（g/L） D-D（g/L） PLT（×109/L） 產后出血高危因素評分系統評分（分）試驗組 152 114.39±11.29 1.78±0.69 190.62±24.13 207.82±17.84對照組 304 108.91±10.47 1.42±0.73 201.33±28.64 214.08±23.85 t值 5.132 5.055 3.960 2.860 P值 0.000 0.000 0.000 0.004

2.2 產后出血高危因素評分系統評分聯合血清PLT、Hb、D-D預測產后出血的價值評估 根據ROC曲線得知，聯合檢測的AUC為0.930，95%CI為0.905～0.955，最佳界限以產后出血高危因素評分系統評分（225.02分）能獲得ROC曲線下最大面積，4項聯合檢測結果陽性，表明產后出血與產后出血高危因素評分系統評分和血清PLT、Hb、D-D水平密切相關，且4項聯合檢測的敏感度、特異度均優于單項檢測（P＜0.05），見表2、圖1。

表2 產后出血高危因素評分系統評分聯合血清PLT、Hb、D-D預測產后出血的ROC分析結果

圖1 產后出血高危因素評分系統評分聯合血清PLT、Hb、D-D預測產后出血的ROC曲線

3 討論

近年來，隨著我國生育政策的開放，高齡產婦人數隨之上升，妊娠并發癥、產后出血及高危妊娠人群相對增加。產后出血是常見的妊娠并發癥，死亡率較高[8]。產后出血主要原因之一為產婦分娩后縮小宮腔、收縮肌纖維、壓迫子宮壁內血管，產婦血液呈現高凝狀態，大量血小板粘附在胎盤剝離損傷血管位置形成血凝塊，胎盤剝離后及排出后，產婦子宮不能正常收縮及縮復，無法控制子宮壁血竇關閉而引起大出血。二為在未分娩造成宮頸、陰道裂傷，產婦子宮收縮力過強，胎兒在宮頸尚未開全情況下分娩胎兒，宮頸裂擴大并引起子宮下段大量出血。重視其發生的高危因素，對預測產后出血和及時進行相應的干預措施有重要價值[9]。

分娩前對患者出血情況預測可有效預防產后出血狀況，并在其中起著關鍵性作用。當懷孕時，神經內分泌系統和自身代謝均發生不同程度改變，會造成產婦機體臨床指標發生改變。當前臨床無相關早期評價產后出血的內容，對疾病評價有一定的主觀性[10]。產后出血通常由凝血功能障礙導致，觀察凝血指標，可檢測產后出血情況[11]。產后若出現嚴重凝血功能障礙，此時臨床多采取凝血指標評估患者凝血功能，其中D-D作為纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經過纖溶水解所產生一種特異性降解產物，作為一種特異性纖溶過程標記物，被應用于診斷、篩選新形成的血栓，進一步反映藥物的溶栓效果，水平越高，則表明機體內高凝狀態及繼發性纖溶活性增加。Hb則作為紅細胞主要組成部分，與氧氣結合，并通過運載氧氣，水平可伴隨著氧氣濃度變化呈現變化，可有效反映貧血程度。PLT可促進血管收縮并增強凝血功能，主要功能為凝血與止血，修復破損血管，與血細胞共同形成凝血塊并止血。

臨床針對產婦出現的血液高凝狀態，有研究提出定量檢測PLT、Hb、D-D可反映孕婦的凝血功能狀態[12]。當上述檢測指標異常時，則表明產婦發生產后出血的風險增加。本研究顯示，試驗組產婦血清PLT水平及產后出血高危因素評分系統評分均低于對照組，但試驗組血清Hb、D-D水平均高于對照組，這提示PLT、Hb、D-D是評估機體凝血功能的主要臨床指標，與史艷春[13]研究結果相符。分析原因，PLT受到刺激時，會排出細胞內的物質，二次激活血小板，促進血管收縮而產生凝血作用；當血管內纖維蛋白溶解、凝血功能障礙時，可造成D-D水平升高。當PLT、Hb、D-D檢測指標出現異常時，提示產婦產后出血的發生率較大，需及時做好治療產后出血的準備，將對母嬰的傷害降到最低[14]。目前多數學者認為，針對產后出血除給予常規治療外，采用產后出血高危因素評分系統對產婦的產后風險進行評估，對預防產后出血有重要作用，其科學性較高，預測分值與發生產后出血的風險呈正相關[15-16]。有研究報道，產后出血組的產后出血高危因素評分較高[17]，該評分不僅可預測產后出血風險，還可評估產后出血量。本研究結果顯示，聯合檢測的AUC為0.930，95%CI為0.905～0.955，最佳界限以產后出血高危因素評分系統評分（225.02分），能獲得ROC曲線下最大面積，提示產后出血與產后出血高危因素評分系統評分和血清PLT、Hb、D-D水平密切相關。且4項聯合檢測敏感度、特異度優于單項檢測，表明產后出血高危因素評分系統聯合血清PLT、Hb、D-D檢測有較高的預測價值。分析原因，采用產后出血高危因素評分系統，對高危因素進行預測，特異度較高，聯合檢測血清指標，利于預防及治療產后出血，因此兩者聯合檢測是一種有效措施。

綜上所述，產后出血高危因素評分系統聯合血清PLT、Hb、D-D對產后出血的預測價值較高，聯合檢測可較全面評估產后出血，值得臨床進一步推廣應用。但本研究樣本量較小，且僅為單中心研究，該聯合應用方式的臨床應用廣泛性有待日后驗證；同時本研究觀察時間較少，長期應用效果需進一步隨訪追蹤。