某三甲醫(yī)院2019—2020 年多重耐藥菌檢出及分布特點

賈月，耿賀梅

1.開灤（集團）有限責任公司唐家莊醫(yī)院護理部，河北唐山 063000；2.開灤總醫(yī)院感染管理科，河北唐山 063000

多重耐藥菌 （multidrug-resistant organizsm，MDRO） 是指對臨床使用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌， 多重耐藥菌也包含泛耐藥（extensive drug resistance，XDR）和全耐藥（pan-drug resistance，PDR）。 隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥趨勢不斷加劇，多重耐藥菌檢出率也不斷升高。并且感染多重耐藥菌后，不僅嚴重影響患者的預后，增加病死率，為患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，還會延長平均住院周期，影響了病床周轉(zhuǎn)率，降低效益[1]。該研究通過對2019 年1 月—2020 年12 月該院住院患者多重耐藥菌檢出情況進行回顧性分析， 了解該院多重耐藥菌分布詳細情況， 為醫(yī)院做好多重耐藥菌防控以及抗菌藥物合理應用提供科學依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源

回顧性分析該院檢出的所有多重耐藥菌， 收集相應耐藥菌類型、送檢標本及科室來源。

1.2 細菌鑒定和藥敏分析

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)， 采用生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 型全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)進行菌株鑒定和藥敏信息分析，并輔助以紙片擴散法鑒定藥敏。 質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922， 銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29923。

1.3 納入標準

選取《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（實行）》中列舉的常見多重耐藥菌種類，并剔除同一患者相同部位檢出的相同菌株。

1.4 統(tǒng)計方法

利用Excel 2007 及SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌的檢出率

該院共分離出病原菌5 448 株， 其中多重耐藥菌1 537 株，多重耐藥菌的檢出率為28.21%。 2019年分離出病原菌2 322 株，其中多重耐藥菌726 株，2019 年多重耐藥菌的檢出率是31.27%。 2020 年分離出病原菌3 126 株，其中多重耐藥菌811 株，2020年多重耐藥菌的檢出率是25.94%。 多重耐藥菌檢出率有明顯下降趨勢（P≤0.05）。2019—2020 年最多檢出的多重耐藥菌是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）類多重耐藥菌，占檢出多重耐藥菌的70.70%。 而2020年ESBLs（+）菌種檢出率較2019 年下降了11.47%，并且差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.01）。 除ESBLs（+）菌株外，MDABA 菌株的檢出率在2020 年也有下降表現(xiàn)。而其他種類多重耐藥菌檢出率在2020 年均有較高的檢出率，并且CRABA、MDRPA、CRPAE 菌株在2020 年檢出率明顯增加（P≤0.05）。 見表1。

表1 2019—2020 年多重耐藥菌檢出情況[n(%)]

2.2 檢出多重耐藥菌標本分布情況

該院多重耐藥菌主要集中在呼吸道標本、 泌尿道標本和分泌物標本中檢出， 其檢出比例幾乎占總標本量的79.19%。 并且由于2020 年檢出多重耐藥菌株數(shù)的增加， 除血液標本以外的所有種類陽性標本數(shù)量均增加，但陽性血液標本數(shù)在下降。并且不同標本類型中檢出的多重耐藥菌種類也各不相同，呼吸道標本中各種耐藥菌株均有檢出， 主要以ESBLs（+） 菌株和MDABA 為主。 分泌物標本中兩年均無CRE 類菌株檢出。 泌尿道標本和體液標本中主要是ESBLs（+）菌株，在2020 年逐漸有其他種類耐藥菌株的檢出。 而在血液標本中兩年間檢出多重耐藥菌種類并無太大變化。 見表2。

表2 2019—2020 年多重耐藥菌標本分布情況

表3 2019-2020 年多重耐藥菌科室分布情況

2.3 檢出多重耐藥菌科室分布情況

不同科室多重耐藥菌分布有很大不同， 內(nèi)科系統(tǒng)中科室多重耐藥菌的檢出較少，種類單一，各科室間種類分布差異不大， 并且MDABA 在內(nèi)科系統(tǒng)中的檢出數(shù)量有下降表現(xiàn)。 而外科科室則是全院多重耐藥菌檢出的主要科室， 其多重耐藥菌檢出量占檢出總數(shù)的72.22%。 重癥醫(yī)學科中多重耐藥菌檢出數(shù)量最多，種類最復雜；并且在2020 年多耐檢出總數(shù)下降，CRPAE 與MRSA 檢出數(shù)則增加。 神經(jīng)外科病房和急診病房在2020 年均有新發(fā)多重耐藥菌菌株檢出，并且數(shù)量較多。而泌尿外科主要送檢標本是泌尿系標本，多耐菌株只檢出ESBLs（+）菌株。 另外骨外科病房不同于其他科室的是MRSA 的大量檢出。內(nèi)科系統(tǒng)中的風免科在2020 年多重耐藥菌檢出數(shù)量明顯增多。 其他科室檢出菌株數(shù)在兩年中并無太大變化。

3 討論

多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播給臨床治療帶來極大的難度[2]，并且隨著抗菌藥物的不斷濫用，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌。 為此我國衛(wèi)生行政部印發(fā)了《關于加強多藥耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130 號]和《多耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南 （試 行）》[衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2011）5 號]等多項文件，來加強多藥耐藥菌的醫(yī)院管理[3]。

由于臨床感染細菌大多數(shù)為革蘭陰性菌，使得第三代、第四代頭孢菌素類的廣泛使用甚至濫用，抗菌藥物的選擇性壓力產(chǎn)生了大量的ESBLs（+）菌株[4]。根據(jù)《美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準與指南》，細菌耐藥拐點的改變，使ESBLs(+)在臨床微生物檢驗方向不再屬于多重耐藥菌。 在我國衛(wèi)生行政部印發(fā)《多耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》中明確規(guī)定ESBLs（+）菌株屬于多重耐藥菌，在院內(nèi)感染監(jiān)測范圍內(nèi)。 所以該院對ESBLs（+）菌株進行監(jiān)測，并且產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶類多重耐藥菌的檢出最多，這與國內(nèi)相關文獻的報道一致[5]。 從2019—2020 年多重耐藥菌檢出率下降的趨勢，該院的消毒隔離措施行之有效。 但仍然有部分多重耐藥菌的檢出率也在不斷升高，其中CRE 類菌株尤其明顯。由于碳青霉烯類抗生素是治療ESBLs（+）菌株首選藥物[4]，臨床醫(yī)生在治療過程中抗生素的不合理應用很大程度上造成了CRE 的增多，并且該院抗生素種類、梯度等存在不合理的現(xiàn)狀，這也加劇了這一現(xiàn)象的出現(xiàn)。同樣多重耐藥菌檢出率在2020 年雖明顯下降，但該研究也可以清晰地看到2020 年多重耐藥菌檢出的種類明顯增多，分布趨于復雜，這固然與和微生物室合作細化多重耐藥菌檢出標準有關， 但仍然有很大可能與抗生素的不合理應用有關。 這為下一步的多重耐藥菌防控工作提供了方向。

該院檢出多重耐藥菌的標本以呼吸道及泌尿道標本為主，其次為血液和分泌物，這與相關文獻報道相似。該研究顯示該院送檢的標本名稱并不規(guī)范，體液類標本名稱太過籠統(tǒng)， 這是因為部分送檢標本無法明確類別， 如體液類標本中有大量穿刺部位不明的穿刺液、不知來源的液體標本等。 其次2020 年血液類陽性標本明顯下降， 這可能與當年在院患者情況有關， 但很大程度上可能與血液標本送檢數(shù)量的減少有關。 2017 年《臨床微生物標本規(guī)范化采集和送檢中國專家共識》中指出：無菌部位的標本更具有臨床價值, 有菌部位采集的標本需要清除正常菌群和定植細菌才有意義。 應盡量送檢無菌部位的標本,尤其是血培養(yǎng)。 人體很多部位,如下呼吸道(痰液標本) 、鼻竇、皮膚傷口等處的正常菌群極易污染標本，有菌部位的標本不是最理想的微生物標本[6-7]。 表明在下一步工作中，需要聯(lián)合醫(yī)教部與微生物室等相關科室，并結(jié)合相關規(guī)范與該院具體情況規(guī)范送檢標本名稱，明確標本來源，為后續(xù)研究提供清晰數(shù)據(jù)。 同時呼吁臨床醫(yī)生在可選擇范圍內(nèi)盡量選擇無菌部位標本，尤其是血標本，以提高檢出正確率[8]。

最后，由于不同科室收住患者不同，相應的微生物及多重耐藥菌種類也各不相同， 但大部分科室在兩年多重耐藥菌檢出上并無太大變化。 其中ICU 作為全院收住最危重患者的重要科室， 其多重耐藥菌檢出量也高于其他科室， 其中檢出最多的一直是ESBLs（+）和MDABA，與國內(nèi)相關報道一致，并且在2020 年ICU 多重耐藥菌數(shù)量有下降的趨勢，優(yōu)勢耐藥菌株的檢出在減少， 而其他類耐藥菌的檢出在增多，ICU 多重耐藥菌種類分布趨于復雜。耐藥檢出量的下降肯定了科室這一年多重耐藥菌防控工作的落實， 但其種類的復雜化也說明科室很可能存在抗菌藥物不合理應用現(xiàn)象， 與醫(yī)院總體變化趨勢以及存在問題一致[9-12]。 在神經(jīng)外科病房和急診病房，2020年均有新發(fā)多重耐藥菌菌株檢出， 多重耐藥菌檢出率也有升高[11-14]。 這與兩個科室存在專科監(jiān)護室，收住危重患者有關， 相應這兩個科室多重耐藥菌防控措施應與重癥監(jiān)護病房相同。 同樣更重要的是結(jié)合相關部門和相關科室逐步降低抗菌藥物的使用強度，進一步降低多重耐藥菌的檢出率[15-18]。

綜上所述， 通過分析兩年來全院多重耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，多重耐藥菌檢出率呈下降趨勢，提示現(xiàn)階段該院感染管理措施總體有效。 但是部分科室多重耐藥菌檢出情況仍不容樂觀， 下一階段除了繼續(xù)堅持目前的多重耐藥菌防控手段和監(jiān)測方法之外， 加強醫(yī)療、護理、院感、藥劑、檢驗等多部門聯(lián)合，建立該院的耐藥菌流行譜及耐藥率變化趨勢, 做好源頭的監(jiān)測、臨床的治療與預防控制、措施執(zhí)行的持續(xù)檢查與改進及抗菌藥物的指導評價， 從而形成一整套的控制鏈，防止多藥耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。