小劑量腰麻與全身麻醉在老年患者下肢骨科手術中的應用分析

高志娟，曹菁，李敏

江蘇省如皋市第四人民醫院麻醉科，江蘇如皋 226500

老年人群由于身體機能減退，活動能力下降，存在不同程度的骨質疏松， 是骨折的主要發生人群[1]。老年人群下肢骨折發生率高，股骨骨折、脛腓骨骨折是常見類型，外科手術是主要治療方法，但由于老年患者多合并基礎疾病， 加上身體機能減退導致對手術麻醉缺乏良好耐受度，應激反應強烈，麻醉及手術存在較大風險[2-3]。 既往針對老年下肢骨折患者手術的麻醉選擇多為全身麻醉， 但一些老年患者對全身麻醉不耐受，術中及術后均表現出明顯不良反應，甚至導致手術進行受到影響[4]。腰麻即蛛網膜下腔阻滯麻醉， 研究證實小劑量腰麻對患者圍術期體征狀況影響小，能明顯減輕對血流動力學的影響，應激反應輕微[5]。選擇0.5%布比卡因實施等比重腰麻，被證實可迅速起效，可獲得完善的麻醉效果，且麻醉效果可維持較長時間[6]。 該研究以該院2020 年1月—2021年3 月96 例患者為對象，具體分析小劑量腰麻與全身麻醉用于老年下肢骨科手術中的效果差異。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院96 例老年下肢骨折患者為該次研究對象，按照隨機抽簽分組方法分為兩組。腰麻組48 例，男20 例、 女28 例； 年齡65~92 歲， 平均 （79.82±10.37）歲；美國麻醉學協會分級（ASA）：Ⅱ級28 例，Ⅲ級20 例；骨折類型：股骨骨折30 例，脛腓骨骨折10 例，跗骨骨折8 例。 全麻組48 例，男19 例、女29例；年齡66~91 歲，平均（80.51±11.13）歲；ASA 分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級18 例；骨折類型：股骨骨折27例，脛腓骨骨折11 例，跗骨骨折10 例。 兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＞60 歲；ASA 分級Ⅱ~Ⅲ級；手術時間＜3 h；心功能正常；神智正常；由同一組醫師團隊開展手術；簽署研究同意書。

排除標準： 椎管內麻醉禁忌證者； 麻醉藥過敏者；腦血管疾病者；精神疾病者；術中大量出血有輸血需求者；腎上腺皮質分泌功能紊亂者。

1.3 方法

全麻組：麻醉誘導：選擇0.10～0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869，規格：10 mg）、1.5～2.0 mg 咪達唑侖（國藥準字H10980025，規格：2 mL:10 mg）、0.2~0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL:50 μg）、0.3～0.5 mg 戊乙奎醚 （國藥準字H20020606，規格：1 mL:1 mg）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（國藥準字H20020511，規格：10 mL:20 mg）行靜脈注射， 等到肌肉松弛后利用可視喉鏡實施氣管插管，與麻醉機（fabiusplus）連接后實施機械通氣。將潮氣量（VT）控制為8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）控制為12～15 次/min，吸呼比（I∶E）設置為1∶2。麻醉維持：術中維持給氧，氧濃度保持1～2 L/min，七氟烷（國藥準字H20070172，規格：120 mL/瓶）濃度為1%～2%，持續泵注6～12 μg/（kg·h） 瑞芬太尼、3～5 mg/（kg·h）丙泊酚 （國藥準字H20040079， 規格：20 mL:200 mg）， 選擇順式阿曲庫銨行間斷靜脈注射維持肌肉松弛狀態，根據心率血壓監測患者的麻醉深度。術中若有低血壓、 心率減慢等表現， 每次選擇5～10 mg麻黃堿（國藥準字H21022412，規格：1 mL:30 mg）或者0.5~1 mg 甲氧明（國藥準字H42021934，規格：1 mL:10 mg/支）靜脈注射，0.3～0.5 mg 阿托品（國藥準字H12020382，規格：1 mL:0.5 mg）行靜脈注射。腰麻組： 患者保持患側朝上的水平側臥位， 穿刺點選擇L3~4 椎間隙， 完成穿刺后保持腰麻穿刺針斜面向上， 選擇0.5% 等比重布比卡因 （國藥準字H34020931， 規格：5 mL∶37.5 mg） 注入， 注入劑量7.5～10.0 mg，注入速率1 mL/5 s，向頭側硬膜外置管3～4 cm，體位保持15 min，將麻醉平面調整為T10~12。術中以2～3 L/min 的速率行面罩吸氧。術中若有低血壓、心率減慢、缺氧表現，每次選擇5～10 mg 麻黃堿或者0.5~1.0 mg 甲氧明、0.3～0.5 mg 阿托品行靜脈注射，另外行面罩加壓給氧。

1.4 觀察指標

體征指標： 分別在麻醉前10 min （T0）、 術畢（T1）、術后24 h（T2）測定兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。 均應用邁瑞ipm監護儀進行測定。

應激指標： 分別在T0、T1、T2 測定兩 組血 糖（GLU）、血清皮質醇（CORT）、兒茶酚胺（CA）水平，其中GLU 利用羅氏血糖儀進行測定，CORT、CA 收集靜脈血標本離心處理收集上清液后均應用酶聯免疫吸附試驗進行測定。

術中不良反應：比較兩組術中血壓異常、心動過緩、缺氧、寒戰發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組體征指標比較

腰麻組與全麻組T0、T1、T2 時間點的HR、MAP水平差異統計學意義（P＞0.05），兩組T0、T1 時間點的SpO2水平差異無統計學意義（P＞0.05），腰麻組T2時間點的SpO2水平高于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2 水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2 水平比較（±s）

組別 時間 HR（次/min） MAP(mmHg) SpO2（%）腰麻組（n=48）全麻組（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 組間T0 值P 組間T0 值t 組間T1 值P 組間T1 值t 組間T2 值P 組間T2 值79.58±10.13 73.61±11.08 77.18±11.13 80.61±10.45 71.16±10.34 80.18±10.17 0.490 0.625 1.120 0.266 1.379 0.171 105.43±10.02 93.18±9.18 107.45±10.64 105.18±10.61 94.15±9.53 103.35±9.82 0.119 0.906 0.508 0.613 1.962 0.053 97.81±1.19 99.82±0.12 97.18±1.82 97.43±1.08 99.78±0.11 95.18±1.43 1.638 0.105 1.702 0.092 5.987＜0.001

2.2 兩組應激指標比較

腰麻組與全麻組T0、T2 時間點的GLU、CA 水平差異無統計學意義（P＞0.05），兩組T0 時間點的CORT水平差異無統計學意義（P＞0.05），腰麻組T1 時間點的GLU 與CA 水平、T1 與T2 時間點的CORT 水平低于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間點GLU、CORT、CA 水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點GLU、CORT、CA 水平比較（±s）

注：與同時間點全麻組比較，*P＜0.05

CA（ng/L）腰麻組（n=48）組別 時間 GLU（mmol/L）CORT(μg/L)全麻組（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 組間T0 值P 組間T0 值t 組間T1 值P 組間T1 值t 組間T2 值P 組間T2 值6.18±1.53（6.45±1.42）*6.92±1.58 6.40±1.58 8.80±1.64 7.12±1.61 0.693 0.490 7.505＜0.001 0.614 0.541 70.18±2.91（71.16±3.52）*（71.19±3.15）*71.16±2.43 79.85±5.61 75.18±4.73 1.791 0.077 9.091＜0.001 4.864＜0.001 355.16±45.18（370.15±30.75）*352.16±31.49 351.15±46.23 398.75±40.12 365.15±34.62 0.430 0.668 3.920＜0.001 1.923 0.058

2.3 兩組術中不良反應發生率比較

腰麻組術中不良反應發生患者共有4 例， 發生率為8.33%， 全麻組術中不良反應發生患者共有12例，發生率為25.00%，兩組發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術中不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

老年下肢骨折患者由于多合并各類基礎疾病，心肺儲備能力逐漸降低， 導致接受外科手術時存在較大的麻醉風險與手術風險[7]。另外老年患者反應有一定程度遲鈍，一些患者甚至合并耳聾、癡呆等生理障礙，術中及術后對不良情況的反應不夠確切，影響醫生準確判斷[8]。 因此對于這類患者，接受外科手術治療時應該盡量選擇對生理功能影響小、安全性高、麻醉深度方便調節的麻醉方式， 以最低麻醉用藥量獲得手術所需的麻醉效果[9]。

對于老年下肢骨折手術患者， 選擇椎管內麻醉或全身麻醉， 哪種方式能獲得更好效果還未有統一結論。全身麻醉雖然可保證麻醉安全性，不過也容易出現一些非必要的麻醉并發癥， 加上老年患者對全身麻醉缺乏良好耐受性， 麻醉后對麻醉藥物的代謝速度慢，術后蘇醒延遲的可能性高[10]。 老年患者由于年齡增高， 硬膜外間隙逐漸變窄， 并且容積逐漸減少，椎間孔發生閉縮，局部麻醉藥物向椎旁的擴散量減少，僅需少量麻醉藥物就能完成多個平面的阻滯[11-12]。臨床雙側腰麻有明確效果，不過阻滯范圍廣，對機體循環系統會形成比較明顯的影響。 而硬膜外麻醉麻醉藥物用量較大，且容易出現阻滯不全情況，還可能導致毒性反應[13]。 腰硬聯合麻醉近些年在臨床應用廣泛，如果手術持續時間短，實施腰麻就能維持手術進行所需的麻醉效果，如果手術所需時間長，經硬膜外導管可實施麻醉維持[14-15]。

該研究對比小劑量腰麻與全身麻醉兩種麻醉方式， 其中小劑量腰麻選擇的是等比重布比卡因單側腰麻， 結果顯示腰麻組手術結束后24 h 的SpO2水平高于全麻組（P＜0.05），腰麻組手術結束時的GLU與CA 水平、 手術結束時與手術后24 h 的CORT 水平低于全麻組（P＜0.05），可知小劑量腰麻較全身麻醉更能維持術后短期患者血氧飽和度水平， 同時能減小圍術期氧化應激指標水平的波動， 維持圍術期體征指標水平的穩定。 該研究腰麻組術中不良反應發生率（8.33% ）低于全麻組（25.00%）（P＜0.05），王美[16]進行的類似研究也顯示，研究組（腰-硬聯合麻醉） 的頭暈、 瘙癢、 嘔吐等不良反應總發生率為5.41%， 明顯參照組 （全身麻醉） 不良反應發生率21.62%(χ2=4.162，P＜0.05)，與該研究一致。表明對于接受手術治療的老年下肢骨折患者， 選擇小劑量腰麻能獲得較全身麻醉更高的安全性， 術中不良反應更少，更能保證手術順利進行。 吳水良[17]的研究也有一致結果，觀察組術中不良反應發生率為6.67%，低于對照組發生率26.67%(P＜0.05)。 相較于全麻，椎管內麻醉對下肢交感神經的反應有更好的抑制作用，同時選擇布比卡因作為麻醉藥物實施單側麻醉時，對健側的神經阻斷作用較弱， 因此能明顯減輕對機體循環系統的影響。圍術期患者生命體征更穩定，受手術與麻醉影響產生的應激反應輕， 術后可更迅速恢復，因此能減少術后并發癥[18]。

綜上所述， 小劑量腰麻與全身麻醉用于老年下肢骨科手術中均有良好效果， 相比之下小劑量腰麻手術應激反應更輕，術中不良反應更少，更適用于老年患者。