活性維生素D 聯合西那卡塞對MHD 甲狀旁腺功能亢進患者預后恢復的影響

施愛華

南通市海門區中醫院血透室，江蘇南通 226100

甲狀旁腺功能亢進（簡稱甲旁亢）由甲狀旁腺自身發生病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，可引起骨痛、骨折、高鈣血癥等癥狀，嚴重危害身體的其他多個系統[1-2]。該病多發于20~50 歲人群，病程相對較長， 一般在4~5 年， 其特征為甲狀旁腺增生和PTH過度分泌，引起骨骼病變，增加軟組織和血管鈣化的風險，是心血管事件的預測因子[3]。 甲旁亢是維持性血液透析（MHD）常見的嚴重并發癥，既往研究指出，鈣磷代謝異常、活性維生素D 缺乏等表達減少造成對PTH 的抵抗是其促發因素[4]。臨床多采用藥物治療，但會增加患者高血鈣的發生概率，因此選取一種科學、有效，且安全性較好的治療方式尤為重要[5]。活性維生素D 是指維生素D 代謝物，其口服后在體內能直接發揮藥效，通過改善鈣磷代謝和骨的再建，調節細胞增生、分化等，抑制PTH 分泌與合成。 西那卡塞是一種擬鈣劑，通過促進腸道對Ga2+的吸收，進而提高Ca2+水平，抑制PTH 分泌。 該研究選取2019年5 月—2020 年1 月收治的50 例MHD 甲旁亢患者， 分析活性維生素D 聯合西那卡塞對MHD 甲旁亢患者預后恢復的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50 例MHD 甲旁亢患者為研究對象，按信封法將其分為對照組和觀察組，各25例。該研究通過醫院醫學倫理委員會審核。對照組男女比例為18∶7；年齡37～55 歲，平均（46.57±3.65）歲；病程1~18 個月，平均（9.31±1.37）個月。 觀察組男女比例為16∶9；年齡40～56 歲，平均（47.65±3.69）歲；病程1~19 個月，平均（9.58±1.45）個月。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依從性較好者，無溝通障礙；②所有患者簽署知情同意書；③自愿接受該研究；④符合《內分泌科疾病診斷標準》[6]的標準。

排除標準：①嚴重功能損傷者；②患有精神類疾病，且存在認知障礙者；③對該研究藥物過敏者；④中途自愿退出者。

1.3 方法

兩組均給予碳酸氫鈉標準透析液，血流量：220~250 mL/min，透析液流量：500 mL/min，血液透析時間：3 次/周，4 h/次。

對照組另口服活性維生素D （注冊證號H20070009；規格：0.25 μg）治療，0.25 μg/d，結合患者血Ga2+水平制定每天最佳劑量。

觀察組在對照組基礎上口服西那卡塞（國藥準字H20184099；規格：25 mg）治療，初始劑量25 mg/次，1 次/d。

兩組連續用藥6 個月。

1.4 觀察指標

①治療效果。根據《內分泌科疾病規范化診療與護理》[7]中的診療標準。 治療6 個月后，顯效：血清全段甲狀旁腺激素（iPTH ）水平下降≥75%；有效：血清iPTH 水平下降25%～74%；無效：血清iPTH 水平下降＜25%。 總有效率=顯效率+有效率。

②生化指標。 采用SD1 型全自動血生化儀（成都斯馬特科技）檢測血Ga2+、血P3-水平，并計算鈣磷乘積，選取放射免疫法檢測iPTH 水平。

③不良反應發生率。包括繼發性低血鈣、肌肉疼痛、惡心、嘔吐。

④腎功能指標。 采集血液標本，經離心處理后，采用全自動生化儀檢測血漿尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治患者療效果比較

觀察組治療有效率高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者生化指標比較

治療前，兩組血Ga2+、血P3-、鈣磷乘積、iPTH 對比，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組血Ga2+、 鈣磷乘積高于治療前， 血P3-、iPTH 低于治療前， 觀察組血Ga2+、 鈣磷乘積高于對照組， 血P3-、iPTH 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后生化指標比較（±s）

注：與該組治療前相比，aP＜0.05

組別血Ga2+（mmol/L）治療前 治療后觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值2.01±0.36 2.06±0.41 0.458 0.649（2.64±0.25）a（2.37±0.20）a 4.217＜0.001血P3-（mmol/L）治療前 治療后鈣磷乘積（mmol2/L2）治療前 治療后2.06±0.12 2.08±0.14 0.542 0.590（1.15±0.11）a（1.78±0.15）a 16.934＜0.001 3.56±0.37 3.69±0.41 1.177 0.245（4.43±0.39）a（4.01±0.32）a 4.163＜0.001 iPTH（ng/L）治療前 治療后495.74±55.52 498.82±54.80 0.197 0.844（195.54±32.79）a（268.64±36.43）a 7.457＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率與對照組比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較

治療前，兩組BUN 和SCR 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN 和SCR 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較（±s）

表4 兩組患者BUN 和SCR 水平比較（±s）

注：與該組治療前相比，aP＜0.05

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值BUN（mmol/L）治療前 治療后SCR（μmol/L）治療前 治療后27.35±2.38 27.09±2.47 0.379 0.706（13.98±3.99）a（17.84±4.78）a 3.100 0.003 1 075.73±256.89 1 069.78±269.01 0.080 0.937（572.09±22.57）a（630.78±26.84）a 8.368＜0.001

3 討論

慢性腎衰竭逐漸成為威脅人類健康安全的疾病， 甲旁亢是慢性腎臟病患者發生死亡及心腦血管疾病突發事件的主要因素， 大大增加了患者的病死率[8]。 隨著醫學技術的不斷發展，血液透析技術在臨床上廣泛應用，慢性腎衰患者需較長時間透析，透析過程中，若使用不當，極易并發繼發性甲旁亢[9-10]。 目前臨床對甲旁亢發病機制尚不明確， 認為其主要與遺傳、放射性損傷、缺乏維生素D、嚴重腎功能不全等因素有關，主要特征為甲狀旁腺腺體的增生、PTH過度分泌鈣、P3-代謝紊亂，表現為瘙癢等癥狀，引起心血管疾病發生率增加， 且對患者生命健康造成一定威脅，降低患者日常生活水平，進而演變為全身性疾病[11-13]。該病致殘率較高，因此，對該病的診斷和治療方法是臨床上的重中之重。

MHD 是延長患者生存時間的有效措施，可有效提高患者生存率， 但患者在血液透析時存在感染的風險，病死率隨之增加[14]。針對MHD 所致的甲旁亢，治療以降低PTH 水平、Ca2+及P3-的濃度為主， 以控制癥狀，防止骨病。 活性維生素D 是一組脂溶性類固醇衍生物， 有生物活性的1，25-（OH）2D3 是維持鈣磷平衡和骨骼代謝的主要激素之一， 主要作用于腸道、腎臟和骨骼等靶器官，調節機體Ca2+、P3-及骨代謝[15]。 西那卡塞是一種擬鈣劑，通過促進腸道對Ga2+的吸收， 進而提高Ca2+水平， 從而抑制PTH 分泌。另一方面，通過抑制PTHmRNA 表達，使iPTH 分泌降低。該研究結果顯示，治療后，兩組血Ga2+、鈣磷乘積高于治療前，血P3-、iPTH 低于治療前，且觀察組血Ga2+、鈣磷乘積高于對照組，血P3-、iPTH 低于對照組（P＜0.05）。 提示采用活性維生素D 聯合西那卡塞治療MHD 甲旁亢患者能有效發改善患者生化指標，與戴超潤等[16]研究結果相類似，其選取對象為終末期腎病透析患者，其血漿甲狀旁腺激素水平[RR=4.66,95%CI (2.27~9.55)，P＜0.05]， 血鈣濃度［MD＝－0.81，95%CI （－0.92~－0.69），P ＜0.05］、 血 磷 濃 度［MD＝－0.46，95%CI（－0.65~－0.26），P＜0.05］及鈣磷乘積［MD＝－9.86，95%CI（－12.54~－7.19），P＜0.05］不良反應發生率[RR=1.21,95%CI(0.82~1.77),P=0.33]及全因病死率[RR=0.90,95%CI(0.54~1.48),P=0.67]無顯著影響。PTH 由甲狀旁腺細胞合成和分泌的多肽，是人體內鈣磷代謝的重要調節激素。 PTH 及其相關蛋白受體存在于多種組織內， 人體所有器官幾乎都是其靶器官，進而引起。PTH 升高導致全身各系統發生異常，如腎性骨病、周圍神經改變等。 活性維生素D 治療可使血中的1，25-（OH）2D3 濃度形成較高峰值，使PTH 對Ca2+的敏感性增加，Ca2+-PTH 曲線左移，下調Ca2+的調定點，同時使甲狀旁腺細胞VitD3 受體數量上升，進而抑制PTH 分泌與合成。西那卡塞可以活化甲狀旁腺和其他組織中的細胞外鈣敏感受體（CaSR）， 增加CaSR 對細胞外Ca2+的敏感性， 抑制PTH 的分泌和1，25-（OH）2D3 的合成[13]。 該研究中，觀察組治療有效率96.00%高于對照組68.00%（P＜0.05）， 觀察組不良反應發生率16.00%與對照組8.00%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示活性維生素D 聯合西那卡塞治療MHD 甲旁亢患者療效顯著，安全性較好[17]。 兩者聯合使用發揮協同作用，能有效清除患者機體內過多的血Ga2+， 維持Ga2+、P3-正常代謝，進而有效抑制PTH 的合成與分泌。腎功能實驗室診斷常以尿常規、BUN、SCR 測定為主要依據。 當腎實質受損后，腎小球濾過率降低，導致上述指標血液中濃度升高。 活性維生素D 通過改善尿蛋白，增加葡萄糖轉運蛋白的表達，增加蛋白磷酸化的表達，進而減少腎臟病變。西那卡塞通過減少甲狀旁腺細胞的增殖，增強其細胞凋亡，進而減輕甲狀旁腺增生的進展， 降低腎損傷。 該研究治療后， 兩組BUN 和SCR 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。 說明采用聯合治療方案顯著調節患者BUN、SCR 水平，改善腎功能，與張文博等[18]研究結果相似，總有效率為93.33%,安全性差異無統計學意義（P＞0.05）。 但該研究也存在一定局限性，其不足之處是選取研究對象較少和研究時間相對較短， 對研究結果可存在一定影響。 在以后的研究中可以選擇更多的研究對象和較長的研究時間, 進行更深入的調查研究。

綜上所述， 對MHD 甲旁亢患者采取活性維生素D 聯合西那卡塞治療效果顯著，可有效改善患者生化指標，安全性尚可，值得積極推廣。