倒刺縫線在腹腔鏡直腸癌根治術中加固吻合口的應用價值

楊小冬

新沂市中醫院普外科,江蘇新沂 221400

直腸癌是一種因直腸組織細胞基因異化而引發的惡性腫瘤， 目前臨床上針對該病的治療多以早中期手術干預為主[1]。 在既往手術治療中，傳統開腹直腸癌根治術應用較為普遍，其具有視野清晰、操作方便的優勢， 但也存在術后疼痛嚴重， 恢復緩慢等弊端。 而伴隨近幾年快速康復理念的推廣及腹腔鏡技術的完善， 腹腔鏡手術已成為了外科微創療法的主流趨勢， 其對比傳統開腹手術具備入路清晰、 創傷小、并發癥少及術后恢復快等優勢，目前在直腸癌手術中已經得到了較為廣泛的應用[2-3]。 故當下臨床上針對直腸癌的治療也從傳統的根部淋巴結清掃＋全直腸系膜切除術 （total mesorectal excision, TME）逐步轉為根治腫瘤的同時保護自主神經， 進而減少術后并發癥，提升患者生命質量[4]。而在直腸癌術后，吻合口瘺是十分常見的并發癥之一， 也是影響患者術后康復及生命質量的重要因素。 從導致吻合口瘺發生的因素來看，其與吻合口血供、吻合技術、吻合口張力及腸腔內壓等均有緊密關聯[5]。 對此，該研究選擇2018 年2 月—2021 年4 月在該院行腹腔鏡直腸癌根治術治療的76 例患者為研究對象；分組后分別予以常規縫線及倒刺縫線干預， 對比觀察在腹腔鏡直腸癌根治術加固吻合口過程中應用倒刺縫線的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院接收的76 例行腹腔鏡直腸癌根治術治療患者為研究對象， 采取隨機數字表法對納入患者進行分組，將其隨機均分為兩組，各38 例。對照組中男20 例、女18 例；年齡34~74 歲，平均（52.16±6.22）歲；病程2~8 個月，平均（5.82±0.56）個月；腫瘤直徑2.5~4.6 cm，平均（3.44±0.46）cm；腫瘤位置為直腸上部15 例、中部12 例、下部11 例；Dukes 分期為A 15 例、B 12 例、C 9 例、D 2 例。觀察組中男20 例、女18 例；年齡35~74 歲，平均（52.19±6.20）歲；病程2~8 個月，平均（5.70±0.24）個月；腫瘤直徑2.6~4.5 cm，平均（3.64±0.42）cm；腫瘤位置為直腸上部14 例、中部13 例、 下部11 例；Dukes 分期為A 16 例、B 12例、C 8 例、D 2 例。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經醫學倫理委員會核準。

納入標準： ①均經病理學檢查及結腸鏡檢診斷為直腸癌；②均為首次接受手術治療；③術前無抗凝藥物使用史；④對研究內容知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①術前檢查存在遠處轉移，或合并其他惡性腫瘤性病癥； ②合并嚴重心肝肺等重要臟器功能障礙；③存在認知障礙，溝通能力差；④臨床資料有缺失。

1.2 方法

所有患者在術前均需依據同一標準由同一組醫護人員進行術前準備， 術中也需在同一手術團隊操作下開展手術。術中需指導患者取截石位，保持頭低腳高位； 護理人員需協助麻醉醫師進行常規全身麻醉，同時完善消毒、鋪巾工作；此后以5 孔法進腹。依據腫瘤根治原則， 經腹腔鏡直視進行直腸游離以及淋巴結清掃操作，并需在腫瘤下緣（2~4 cm 部位），對遠端直腸進行離斷； 此后應用管狀吻合器經腹腔鏡直視下完成乙狀結腸-直腸端端吻合。常規干預的對照組在上述操作后直接在盆底放置負壓球， 并逐層關腹縫合； 倒刺縫線的觀察組則需使用倒刺縫線的方式連續縫合吻合口遠端的直腸與近側結腸腸壁，此后關閉吻合口后方直腸系膜及結腸系膜間的空隙與“貓耳朵區域”。 兩組患者在其他手術操作及圍術期干預方案均一致， 術后需常規使用靜脈自控鎮痛泵進行鎮痛處理，持續應用時間為24 h；留置腸道減壓管。

1.3 觀察指標

①圍術期指標： 對比觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、輔助切口長度、吻合口距齒狀線距離、術后肛門排氣時間及住院時間等指標。

②不良反應發生率： 對比觀察兩組患者術后發生吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、傷口感染及術后排便功能障礙等并發癥的發生概率。

③生活質量：以簡明生活質量評估量表（SF-36）進行評估，評估內容主要涉及5 個方面：生理健康、心理健康、軀體情況、社會參與及一般健康；各維度評估均為百分制，評分越高則生活質量改善效果越理想。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

觀察組手術時間較對照組有明顯延長， 差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量較對照組有明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）；而其他指標對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s)

表1 兩組患者圍術期指標對比（±s)

指標 對照組（n=38）觀察組（n=38） t 值 P 值術中出血量（mL）手術時間（min）輔助切口長度（cm）吻合口距齒狀線距離（cm）術后肛門排氣時間（h）住院時間（d）119.54±6.27 128.95±2.46 4.25±0.08 3.61±0.13 76.10±1.77 8.06±0.51 114.90±9.85 160.23±3.85 4.22±0.12 3.56±0.15 75.55±2.23 8.12±0.56 2.450 42.204 1.282 1.553 1.191 0.488 0.017<0.001 0.204 0.125 0.238 0.627

2.2 兩組患者總并發癥發生率對比

觀察組總并發癥發生率為7.89%， 低于對照組總并發癥發生率26.32%， 差異有統計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者總并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者生活質量評分對比

治療前， 兩組患者各維度SF-36 評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各項評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分對比[（±s)，分]

表3 兩組患者生活質量評分對比[（±s)，分]

指標時間對照組（n=38）觀察組（n=38）t 值 P 值生理健康心理健康軀體情況社會參與一般健康治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后66.25±5.31 77.14±5.81 69.15±8.60 74.51±9.10 68.54±4.85 74.85±4.82 68.51±6.37 75.02±5.11 65.94±6.85 74.64±8.71 66.21±5.32 80.62±6.41 69.04±8.24 79.33±8.25 68.24±5.02 78.42±4.50 68.74±6.14 79.22±5.30 66.13±7.85 79.13±9.25 0.033 2.480 0.057 2.419 0.265 3.337 0.160 3.517 0.112 2.178 0.974 0.015 0.955 0.018 0.792 0.001 0.873 0.001 0.911 0.033

3 討論

在直腸癌手術治療中， 吻合口漏是十分常見的一種術后并發癥， 該并發癥發生后可導致腸內容物經破裂的吻合口進入到腹腔內，進而引發盆腔膿腫、頑固性腹腔感染等嚴重并發癥， 甚至可直接危及患者的生命健康、術后生活質量及長期預后[6-7]。分析發現可能導致吻合口瘺發生的原因可能與吻合口血供情況、吻合口張力、吻合技術以及腸腔內壓等有關。而相關研究資料顯示， 可導致直腸癌手術后出現吻合口瘺的危險因素相對較多，諸如腫瘤位置（在腫瘤位置越低的情況下，吻合口位置也越低，故術后出現吻合口漏的概率也越大）、患者年齡、性別、體型(如肥胖及骨盆窄小等也是導致術后吻合口瘺發生的主要因素)、基礎疾病(如機體營養狀態不佳、合并糖尿病等)及手術醫師操作熟練程度等[8-9]。 在多種因素中，術中直腸腔內壓力過大，進而導致吻合口破裂是最為主要的因素[10]。 故在實際手術過程中，就可通過肛管降低直腸腔內壓力的方式規避過大壓力引發吻合口破裂[11]。另外，在直腸癌手術中，通過保留左結腸動脈也能夠為吻合口提供充分的血液灌注，從而規避吻合口瘺的發生。而有研究顯示，通過預防性末端回腸造口也能夠在一定程度上減輕術后吻合口瘺引發的危害[12]；但這一方式需患者術后攜帶造口袋，故對其生活質量有一定影響，且造口回納需二次治療，存在引發切口疝、腸梗阻等并發癥風險，故應用價值有限[13]。

倒刺縫線則是具有與縫合方向相反特點的一種單股倒刺縫線； 單向倒刺可吸收線屬于當下臨床上的一種新型縫合裝置，其具有無需打結、減少術中出血量等優勢[14]。 在該次研究中，為探究直腸癌手術中有效的吻合口加固方案， 分組對比常規縫合與倒刺縫線干預的效果。 比較可見， 觀察組手術時間（160.23±3.85）min， 明顯長于對照組（128.95±2.46）min（P＜0.05），術中出血量（114.90±9.85）mL，顯著少于對照組（119.54±6.27）mL（P＜0.05）；觀察組總并發癥發生率為7.89%， 低于對照組總并發癥發生率26.32%（P＜0.05）；此外，觀察組各維度SF-36 評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。 駱洋等[15]在其相關研究中也發現，通過采取倒刺縫線進行切口縫合后，倒刺縫線組手術時間（160.2±3.8）min， 明顯長于傳統組（128.9±2.4）min（P＜0.05），術中出血量（127±9）mL，顯著少于傳統組（114±6）mL（P＜0.05），這與該次研究具有一致性， 證實了倒刺縫線可在腹腔鏡直腸癌根治術中發揮加固吻合口的良好價值， 提升手術安全性。

分析可見， 在腹腔鏡直腸癌根治術中倒刺縫線干預的作用體現如下：在結腸-直腸雙吻合器吻合過程中可形成一個組織薄弱區，即“貓耳朵區”；在該區域容易出現炎性水腫， 進而增加術后吻合口瘺發生概率[16]。 而在既往行TME 手術干預中，吻合結腸-直腸端端時，結腸、直腸系膜間有空隙存在，故術后易出現延遲愈合，也會增加吻合口瘺發生率[17]。 而在加固縫合干預下，能夠有效減小吻合口張力，進而促進局部血供的改善，規避術后吻合口局部裂隙的出現，從而降低吻合口瘺的發生[18]。 在具體手術過程中，通過應用倒刺縫線技術進行吻合口加固， 則能夠通過加固“貓耳朵區域”及關閉直腸、結腸系膜間間隙，進而有效規避術后吻合口瘺的發生。

綜上所述， 在腹腔鏡直腸癌根治術中加固吻合口中， 通過倒刺縫線的應用能夠有效起到吻合口加固作用， 進而在確保手術效果的基礎上規避吻合口瘺的發生，提升手術安全性及患者生活質量，改善預后，值得推廣。