低分子肝素鈣治療小兒過敏性紫癜性腎炎的效果

史慧

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院兒科，山東濟(jì)南 271103

過敏性紫癜是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，也是兒科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病之一[1]。 患兒常表現(xiàn)為非血小板減少性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、消化道癥狀及蛋白尿、血尿等腎臟受累的臨床癥狀[2]。 其中腎臟受累及其程度是決定遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，腎臟受累多在起病后1 個月內(nèi)出現(xiàn)紫癜性腎炎， 少數(shù)也可為首發(fā)癥狀，大多能完全恢復(fù)，少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎、慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重時威脅到其生命安全[3]。該院隨機(jī)選取2019 年9 月—2021 年5 月收治的68例過敏性紫癜性腎炎患兒為研究對象， 隨機(jī)分為對照組、觀察組。 對照組應(yīng)用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈣治療， 其中觀察組取得了良好的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院隨機(jī)選取68 例過敏性紫癜性腎炎患兒為研究對象，隨機(jī)分為例數(shù)相同的觀察組與對照組。對照組：男20 例、女14 例；年齡4.5~13 歲，平均（7.95±1.54）歲；其中復(fù)發(fā)5 例，初發(fā)29 例。 觀察組：男19例、女15 例；年齡4~12.5 歲，平均（7.89±1.50）歲；其中復(fù)發(fā)6 例，初發(fā)28 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：與臨床診斷過敏性紫癜性腎炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符， 確診為該病； 無低分子肝素鈣應(yīng)用禁忌證；家屬知曉該研究內(nèi)容、目的，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝腎功能異常者；合并出血性疾病、凝血功能異常者；過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

對照組：給予該組患兒常規(guī)治療，每天為其應(yīng)用氯雷他定(國藥準(zhǔn)字H20051125；規(guī)格：10 mg/片)、維生素C(國藥準(zhǔn)字H37020716；規(guī)格：1 g：5 mL/支)、西咪替丁(國藥準(zhǔn)字H32025601；規(guī)格：0.2 g:2 mL/支)等抗過敏藥物、抗組胺藥物治療，連續(xù)治療7 d。若患兒腹痛明顯或合并消化道出血， 出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，比如給予1~2 mg/（kg·d）的潑尼松(國藥準(zhǔn)字H33021207；規(guī)格：5 mg/片)，分次口服，或用地塞米松(國藥準(zhǔn)字H37021969；規(guī)格：5 mg:1 mL/支)、 甲基潑尼龍(國藥準(zhǔn)字H20030727；規(guī)格：40 mg/支)靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用。

觀察組：該組患兒在對照組基礎(chǔ)上行低分子肝素鈣治療，具體為：每天為患兒皮下注射2 次10 U/kg的低分子肝素鈣注射液 （國藥準(zhǔn)字H20060190；規(guī)格：1 mL：5 000 單位/支）皮下注射，2 次/d，連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀消失時間。 以兩組患兒的皮膚紫癜消失時間、腹痛消失時間、關(guān)節(jié)疼痛消失時間以及蛋白尿消失時間為評價指標(biāo)。

②治療總有效率。 該指標(biāo)參考患兒治療后的病情實(shí)際恢復(fù)情況，可分為顯效、有效、無效[4]：患兒經(jīng)治療后不再出現(xiàn)皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，且尿常規(guī)、腎功能恢復(fù)正常的為顯效；患兒經(jīng)治療后皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)、腎功能有明顯改善的為有效；患兒經(jīng)治療后皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)、腎功能未明顯改善的為無效。 總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

③腎功能指標(biāo)。 以兩組患兒治療前后的尿β2-微球蛋白（β2-MG）水平、尿微量白蛋白（mALB）水平以及24 h 蛋白尿（24 hUpro）水平為評價指標(biāo)。

④免疫球蛋白含量。 以兩組患兒治療前后的IgA（血清免疫球蛋白A）、IgE（血清免疫球蛋白E）水平為評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較

相較對照組，觀察組各臨床癥狀消失時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較[(±s),d]

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較[(±s),d]

組別 皮膚紫癜消失時間腹痛消失時間關(guān)節(jié)疼痛消失時間蛋白尿消失時間觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值8.62±0.92 10.59±1.17 7.717＜0.001 2.03±0.35 3.30±0.41 13.737＜0.001 2.48±0.33 3.10±0.44 6.573＜0.001 14.91±3.27 37.76±5.62 20.491＜0.001

2.2 兩組患兒治療總有效率比較

相較對照組，觀察組治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較[n(%)]

2.3 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組腎功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)時間觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值 P 值β2-MG（mg/L）mALB（mg/L）24 hUpro（mg/24 h）治療前治療后治療前治療后治療前治療后0.82±0.08 0.24±0.04 126.83±12.76 25.27±3.30 956.72±24.01 58.24±6.74 0.82±0.11 0.48±0.05 126.95±12.73 68.97±8.65 956.05±24.82 116.21±12.43 0.000 21.855 0.038 27.523 0.113 23.905 1.000＜0.001 0.969＜0.001 0.910＜0.001

2.4 兩組患兒免疫球蛋白含量比較

治療前，兩組免疫球蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患兒免疫球蛋白含量比較[(±s),g/L]

表4 兩組患兒免疫球蛋白含量比較[(±s),g/L]

指標(biāo)時間觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值 P 值IgA IgE治療前治療后治療前治療后2.11±0.68 1.10±0.24 1.74±0.27 1.34±0.24 2.10±0.64 2.94±0.40 1.74±0.30 1.55±0.26 0.062 23.000 0.000 3.460 0.950＜0.001 1.000 0.001

3 討論

過敏性紫癜多發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，雖然目前臨床還不明確該疾病的發(fā)病機(jī)制， 但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為該疾病的發(fā)生與多種因素有一定關(guān)聯(lián)，比如感染、變態(tài)反應(yīng)、藥物以及食物因素等[5]。過敏性紫癜可累及患兒的皮膚、 腎臟、 消化道以及關(guān)節(jié)等組織。研究發(fā)現(xiàn)，臨床存在不同程度腎臟損傷的過敏性紫癜患兒占總例數(shù)的30%~60%，若患兒腎臟損傷持續(xù)發(fā)展，可使其開始出現(xiàn)過敏性紫癜性腎炎，使患者發(fā)生蛋白尿、血尿、腎功能減退等臨床癥狀表現(xiàn)，對其機(jī)體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響， 甚至威脅到其生命安全[6-8]。因此，臨床必須加強(qiáng)對過敏性紫癜性腎炎患兒治療的重視， 同時采取合理、 有效的方式進(jìn)行積極治療。

抗組胺類藥物是以往臨床治療過敏性紫癜性腎炎常用的方案，但其整體治療效果不夠理想[9]。 隨著我國相關(guān)研究的深入， 有學(xué)者指出該疾病的主要病理機(jī)制為小兒腎臟血管內(nèi)凝血功能障礙， 因此治療該疾病首選抗凝藥物更能夠取得滿意療效[10]。 從目前臨床整體的用藥趨勢來看， 低分子肝素鈣比較受到認(rèn)可。該藥物屬于高效抗凝劑的一種，具有明顯的抗凝、預(yù)防血栓形成等作用，其能夠有效抑制患者機(jī)體內(nèi)各種凝血因子的活性， 同時可對患者血液流動起到一定的促進(jìn)作用， 進(jìn)而使其血液黏稠度得以調(diào)節(jié)，起到抗血小板聚集的效果[11-12]。 將其應(yīng)用于過敏性紫癜性腎炎患兒的臨床治療中， 可對患兒病情進(jìn)展起到明顯的阻斷作用，使其機(jī)體免疫功能、高凝狀態(tài)均得到改善，進(jìn)而使其血尿、蛋白尿等臨床癥狀得以緩解，起到良好的治療效果[13-14]。該研究中，聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣治療的觀察組治療總有效率為97.06%，相較單純接受常規(guī)治療的對照組76.47%明顯更高，且觀察組蛋白尿、皮膚紫癜等臨床癥狀消失時間均較對照組短（P＜0.05），提示該方式確可有效提升患兒的整體治療效果， 使其相關(guān)臨床癥狀得到更快緩解。 此外，該研究中，觀察組經(jīng)低分子肝素鈣治療后， 患兒β2-MG、24 hUpro、mALB 等腎功能指標(biāo)，IgE 等免疫球蛋白含量均有明顯改善（P＜0.05），進(jìn)一步提示將該藥物應(yīng)用于過敏性紫癜性腎炎患兒的臨床治療中具有較高可行性，可使患兒的高凝狀態(tài)明顯改善，緩解其體內(nèi)的炎性狀態(tài)，起到保護(hù)其腎臟的作用[15-17]。 這與榮志堅[18]的研究結(jié)果：研究組有效率100%高于對照組的70%類似。

研究發(fā)現(xiàn)， 低分子肝素鈣注射治療具有較高的生物利用度以及較長的半衰期，自發(fā)性出血傾向少，其治療機(jī)制主要包括： ①低分子肝素鈣可對患兒機(jī)體內(nèi)的炎癥因子起到抑制，減少患兒炎癥細(xì)胞浸潤，阻止補(bǔ)體激活及補(bǔ)體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞的粘附及介質(zhì)釋放，維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性[19]；②低分子肝素鈣可將患兒體內(nèi)的抗凝血酶Ⅲ活性激活， 糾正其血液高凝狀態(tài)，從而將其血黏度降低，改善其腎動脈供血[20]；③低分子肝素鈣具有明顯的免疫活性， 可與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)對抗， 并對免疫復(fù)合物腎炎的發(fā)生機(jī)制起到干擾作用，阻止其結(jié)合患兒的腎小球基底膜，避免對其造成腎損害的同時， 可對其腎小球損害持續(xù)進(jìn)展起到有效抑制[21]；④低分子肝素鈣可對患兒的毛細(xì)血管基底膜陰離子屏障重建起到積極促進(jìn)， 更有利于使其蛋白尿減少。目前臨床認(rèn)為，腎小球基底膜內(nèi)硫酸類肝素減少是患兒發(fā)生腎小球損害的主要原因， 而肝素可對患兒體內(nèi)的基質(zhì)增生以及腎小球系膜細(xì)胞起到有效阻止， 同時加強(qiáng)其腎小球陰離子電荷屏障，進(jìn)而在一定程度上避免患兒腎臟損害，并對其腎炎慢性進(jìn)展起到有效抑制[22]。

綜上所述， 將低分子肝素鈣應(yīng)用于過敏性紫癜性腎炎患兒中具有較高的使用有效性， 建議在臨床廣泛應(yīng)用推廣。