免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床價值

王寧

淄博市桓臺縣婦幼保健院兒科，山東淄博 256400

肺炎是臨床兒科常見疾病，多由病毒、細菌、支原體等感染引發，由于嬰幼兒氣管發育不成熟，且身體免疫力較弱，極易受各種病原體感染，故肺炎多高發于嬰幼兒群體[1]。根據肺炎病情可將其分為輕癥和重癥，其中重癥肺炎不僅有發熱、咳嗽等癥狀，還存在呼吸困難、紫紺、驚厥、多器官功能衰竭等嚴重癥狀，若救治不及時，甚至可造成患兒死亡[2]。 因此，臨床對小兒重癥肺炎的治療十分重視。 以往臨床對于重癥肺炎患兒的治療以抗感染、 霧化吸入、 止咳化痰、 抗呼吸衰竭等對癥治療為主， 近年來為改善缺氧、預防呼吸衰竭，又在此基礎采用無創通氣策略，如面罩持續氣道正壓機械通氣等， 可取得較好治療效果，但仍存在部分患兒療效欠佳[3-4]。 有學者指出，重癥肺炎的發病、 進展與患兒自身免疫功能低下具有密切關聯[5]。基于此，該研究將2019 年7 月—2021年8 月該院收治的116 例重癥肺炎患兒進行分組治療， 探討免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床價值。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過醫學倫理委員會批準， 將就診于該院的116 例小兒重癥肺炎患兒納入該研究， 按隨機數表法分組。 對照組58 例，男32 例，女26 例；年齡1~12 歲，平均年齡（6.21±1.13）歲；病程1~5 d，平均（2.86±0.96）d； 肺炎支原體肺炎35 例， 病毒性肺炎23 例；合并心力衰竭8 例，呼吸衰竭10 例。 研究組58 例，男33 例，女25 例；年齡1~12 歲，平均年齡（6.37±1.19）歲；病程1~6 d，平均（2.94±0.89）d；肺炎支原體肺炎34 例，病毒性肺炎24 例；合并心力衰竭9 例，呼吸衰竭9 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《小兒重癥肺炎的臨床診斷與治療》[6]中關于小兒重癥肺炎的診斷標準，且經影像學確診者；年齡不超過12 歲；家屬知情并自愿簽署知情同意書；治療前未接受過抗生素等藥物治療。排除標準：對研究藥物過敏者；合并肝腎等其他重要器官嚴重疾病者；合并免疫缺陷或支氣管畸形者；合并其他感染性疾病者；新冠肺炎感染患兒。

1.3 方法

116 例患兒均接受抗感染、 霧化吸入、 止咳化痰、營養支持、抗呼吸衰竭、抗心衰等常規對癥治療，對照組在此基礎上采用面罩持續氣道正壓機械通氣治療，儀器選用德國斯蒂芬小兒無創呼吸機CPAPC，調整呼吸參數：氧流量4~6 L/min，呼吸末正壓3~5 mmH2O，FiO2為0.4~0.6。研究組在對照組基礎上增用免疫球蛋白，即靜脈滴注人免疫球蛋白（國藥準字S20013061）0.4 g/(kg·d)，1 次/d，連續滴注7 d。 兩組患兒治療周期均為1 周。

1.4 觀察指標

①療效：參考第7 版《諸福棠實用兒科學》[7]制定療效判定標準。治療后患兒咳嗽、氣喘、發熱、肺啰音等癥狀消失，X 線檢查未見斑片狀陰影， 則為顯效；治療后患兒咳嗽、氣喘、發熱、肺啰音等癥狀明顯緩解，X 線檢查顯示陰影明顯吸收，則為有效；未達到上述標準，則為無效。 總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。 ②肺功能：于治療前、治療后采用瑞士ndd EasyOne 肺功能檢測儀測定兩組患兒肺功能，包括呼吸頻率（RR）、呼吸峰值流速（PEF）、潮氣量（VT/kg）。③免疫功能：于治療前、治療后采集空腹血3 mL，離心處理分離血清待測，采用免疫比濁法對IgA、IgM、IgG 水平進行測定。④炎性因子：于治療前、治療后采集空腹血3 mL，離心處理分離血清待測，通過酶聯免疫吸附測定炎性因子水平，包括TNF-α、CRP、IFN-γ。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒療效對比

研究組治療總有效率（93.10%）比對照組（79.31%）高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患兒療效對比[n(%)]

2.2 兩組患兒肺功能對比

研究組治療后RR、PEF 比對照組低，VT 比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患兒肺功能對比（±s)

表2 兩組患兒肺功能對比（±s)

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值RR（次/min）治療前 治療后49.01±5.40 49.37±5.33 0.361 0.719（35.25±4.24）a（32.16±4.02）a 4.028 0.001 PEF（L/min）治療前 治療后356.25±43.52 358.03±40.48 0.228 0.820（267.21±28.67）a（231.25±21.27）a 7.672＜0.001 VT/kg（mL/kg）治療前 治療后5.87±0.81 5.93±0.77 0.409 0.683（6.40±0.88）a（6.96±0.94）a 3.312 0.001

2.3 兩組患兒免疫功能對比

研究組治療后IgM、IgA、IgG 均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患兒免疫功能對比[（±s)，g/L]

表3 兩組患兒免疫功能對比[（±s)，g/L]

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值IgM治療前 治療后1.39±0.38 1.45±0.41 0.817 0.416 1.40±0.39（1.59±0.44）a 2.461 0.015 IgA治療前 治療后0.85±0.20 0.84±0.17 0.290 0.772（1.20±0.31）a（1.37±0.37）a 2.682 0.008 IgG治療前 治療后8.16±1.58 8.05±1.67 0.364 0.717（13.21±2.51）a（14.40±2.62）a 2.498 0.014

2.4 兩組患兒炎性因子比較

研究組治療后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患兒炎性因子比較（±s)

表4 兩組患兒炎性因子比較（±s)

注：相比該組治療前，aP＜0.05

組別TNF-α（mg/mL）治療前 治療后CRP（pg/mL）治療前 治療后對照組（n=58）研究組（n=58）t 值P 值38.14±4.16 38.67±4.07 0.694 0.489（20.48±3.92）a（16.87±3.57）a 5.185＜0.001 28.94±3.03 29.31±2.98 0.663 0.509（18.60±2.68）a（15.39±2.55）a 6.608＜0.001 IFN-γ（pg/mL）治療前 治療后120.02±15.13 118.14±15.34 0.665 0.507（103.18±14.25）a（95.15±13.08）a 3.162 0.002

3 討論

有研究證實， 心肺功能的相互影響在重癥肺炎的發展、進展中發揮重要作用，肺部感染引發全身炎癥反應，在炎癥介質、炎性因子的作用下，可導致急性肺損傷，引發呼吸衰竭，進而造成多器官衰竭[8-9]。因此，治療重癥肺炎的關鍵在于改善患兒缺氧狀態。面罩持續氣道正壓機械通氣是新型無創通氣策略，可提高跨肺壓，擴張萎縮氣泡，使功能殘氣量增加，改善氧和；并可緩解呼吸道、小氣道塌陷，減少通氣阻力；也可緩解肺間質水腫，增加肺泡面積，使肺內分流減少，進而調節血流與通氣的比值，有助于氣體交換[10]。 同時，面罩持續氣道正壓機械通氣可避免氣管插管對氣道的損傷，減少氣壓傷、感染等有創機械通氣并發癥[11]。 目前面罩持續氣道正壓機械通氣在小兒肺炎中應用較為廣泛， 但對于重癥患兒療效仍有待進一步提高。

兒童由于發育尚未完全，肺泡內、呼吸道內的分泌性IgA 含量較低，免疫功能的實現多依賴于IgG，但由于自身IgA、IgG 的能力較弱， 加上體內巨噬細胞數量處于較低水平， 無法對病原微生物起到及時有效的清除作用，導致兒童一旦被病原體感染，病情進展迅速，這一問題在嬰幼兒中尤為明顯[12-13]。 以往研究證實， 呼吸道合胞病毒是小兒呼吸道感染的一種常見病原體，可誘導細胞融合，對淋巴細胞產生破壞，進而降低T 細胞數量，而B 細胞數量雖然相對增多，但大多未被激活，IgG 的分泌不足[14]。 因此，免疫調節也是治療小兒重癥肺炎的關鍵。 人免疫球蛋白是目前臨床應用較為廣泛的免疫替代藥物， 多用于麻疹、傳染性肝炎等疾病的預防，具有獨特的免疫網絡，可發揮抗病毒、抗菌的作用。該研究結果顯示，研 究 組 治 療 后IgM、IgA、IgG 均 比 對 照 組 高 （P ＜0.05），提示免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎可有效提高免疫功能。 究其原因在于， 研究組增用的人免疫球蛋白是由健康血液中提取制備而來， 其主要成分是IgG， 占比約為90%，同時還含有少量IgA、IgM，可直接補充患兒機體所需免疫球蛋白，實現機體被動免疫[15]。 該研究結果顯示， 研究組治療總有效率（93.10%） 比對照組（79.31%） 高， 研究組治療后RR、PEF 比對照組低，VT 比對照組高（P＜0.05），提示免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切，可有效改善肺功能。 李喜麗等[16]人的研究中， 常規治療基礎上采用人免疫球蛋白治療重癥肺炎患兒的有效率為96.15%， 高于常規治療的82.69%，且聯合治療組患兒治療后PEF、RR 水平均低于常規治療組（P＜0.05），與該研究結果相似。 究其原因在于，人免疫球蛋白中含有多種特異抗體，可降單核巨噬細胞的Fc 受體功能性封閉，與病毒自身抗體結合，形成免疫復合物，進而提高內皮系統清除能力；還可對補體介導的免疫損傷產生抑制，抑制多種炎性因子的產生，促使Th1/Th2 趨于平衡；重癥肺炎患兒靜注人免疫球蛋白可迅速提高患兒免疫調節、抗感染能力，降低全身炎癥反應，進而緩解對肺部的損傷，改善肺功能，提高治療效果[17]。

機體炎癥反應的激活與多種炎性因子有關，其中TNF-α、CRP、IFN-γ 是較為常見的幾種。 CRP 是指急性蛋白，由肝臟合成，當機體受到損傷或感染時，其水平急劇上升，對補體產生刺激，增強吞噬細胞的吞噬，對病原微生物、凋亡的組織細胞進行清除[18]。TNF-α 可介導炎癥的級聯反應，可促使中性粒細胞脫顆粒、蛋白水解酶的合成釋放，對病原體起到殺傷作用。IFN-γ 由T 細胞、NK 細胞分泌而來，可對單核巨噬細胞產生刺激，提高其對病原體的吞噬功能[19]。該研究結果顯示， 研究組治療后血清TNF-α、CRP、IFN-γ 水平均比對照組低（P＜0.05），提示免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎可降低機體炎癥反應。究其原因在于，免疫球蛋白可發揮免疫替代、免疫調節雙重作用，大幅提高機體免疫功能，進而提高患兒抗感染能力，以此對多種炎性因子的合成分泌釋放產生抑制作用， 抑制炎癥反應的發生[20]。

綜上所述， 免疫球蛋白聯合面罩持續氣道正壓機械通氣治療小兒重癥肺炎的臨床療效確切， 可有效改善肺功能，提高免疫功能，并可降低機體炎癥反應，值得臨床推廣。