早期肢體被動活動對自發性腦出血機械通氣患者ICU- AW、機械通氣和ICU 住院時間的影響

黃玲，蔡曉禎，黃建輝，陳小玲，林天來

福建醫科大學附屬泉州第一醫院重癥醫學科，福建泉州 362000

ICU 獲 得 性 肌 無 力 （ICU-acquired weakness，ICU-AW）是一個由重癥疾病誘發，但又無法用原發病來解釋的，以肢體無力為主要臨床表現的綜合征[1-2]。ICU-AW 主要病變是神經肌肉功能障礙， 包括重癥多發神經病變（critical illness polyneuropathy,CIP）或重癥肌病(critical illness myopathy)，或由兩者共同存在[3]。 通常在數周或數月內康復，有時甚至不能完全康復[1,3]。 目前發病機制不詳，可能與肌萎縮、鈉通道障礙、細胞自噬等相關[4]。 鎮痛鎮靜的使用、長期臥床、制動等與ICU-AW 的發病率相關[5]。 多表現肌力下降、肌肉萎縮、呼吸機依賴等[6]。發病率不同文獻區別較大，多為 25%～100%[7-8]。ICU-AW 在診療過程中常被忽視。針對早期肢體功能康復鍛煉的研究較少，該研究通過納入2020 年1—12 月泉州市第一醫院重癥醫學科收治的87 例患者的臨床數據來進一步分析評估早期肢體被動活動的作用和效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泉州市第一醫院重癥醫學科符合納入標準的患者共計87 例，研究組共35 例患者，年齡32～63 歲。對照組共 52 例患者，年齡 36～66 歲。納入標準： 年齡≥18 周歲； 入院治療前兩周Barthel 總分≥70 分；患者可配合MRC 評分；自發性顱內出血病灶未累及大腦運動區； 患者及家屬自愿簽署知情同意書。 排除標準：四肢骨折、肢體殘疾、畸形；急性心律失常；妊娠期婦女；ICU 住院時間＜7 d。 該研究符合醫學倫理標準，通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予ICU 常規康復干預，包括定期翻身、拍背、雙下肢氣壓治療、吸痰、心肺康復鍛煉、肌肉按摩、床旁坐位、每日喚醒等。 研究組在常規康復干預基礎上增加早期肢體被動活動， 康復治療師予以活動兩側肩關節、腕關節、肘關節、踝關節、膝關節、髖關節共12 部位；其中予以屈曲、伸展、外展、內收、旋轉鍛煉肩關節，予以屈曲、伸展鍛煉腕關節、肘關節、膝關節，給予屈曲、伸展、外旋鍛煉髖關節，給予背曲拓曲、內翻、外翻鍛煉踝關節。 各關節均15 min/次，2 次/d。 患者每個關節活動程度是以關節最大活動范圍為標準，每個關節至少活動10 次。 入住重癥醫學科待生命體征穩定后即每日給予上述12 個關節被動活動。

1.3 觀察指標

記錄并比較患者入組情況， 機械通氣時間和ICU 住院天數，同時評估第 1、3、5、7 天患者 MRC 評分從而比較兩組之間ICU-AW 的發病率。

1.4 評定標準

MRC 評分標準：該文ICU-AW 的診斷標準基于英國醫學研究委員會（MRC）所制定，具體為對上下肢各肌群（雙側的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈）的肌力分級量表，每個肌肉群范圍為 0～5 分。0 分：刺痛肌肉無收縮；1 分：肌肉能收縮，但關節無法活動；2 分：無重力作用下，關節活動范圍的80%；3 分：能抗重力作用；4 分：能抵抗中等阻力作用；5 分：肌肉收縮及關節活動正常。 綜合評分＜48 分可診斷為 ICU-AW。

患者需在清醒狀態評分， 清醒狀態為患者能完成下列指令中3 個以上：睜眼、閉眼、皺眉、看著我、點頭、伸舌。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，正態分析數據組間差異比較進行t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

入組時研究組與對照組的患者年齡、APACHEⅡ評分、GCS 評分之間差異無統計學意義（P＞0.05）。可見兩組具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者入組情況比較（）Table 1 Comparison of the enrollment status of the two groups of patients（）

表1 兩組患者入組情況比較（）Table 1 Comparison of the enrollment status of the two groups of patients（）

組別 年齡（歲） APACHEⅡ評分（分） GCS 評分（分）對照組（n=52）研究組（n=35）t 值P 值46.7±7.1 48.3±5.2-1.142 0.257 11.88±5.0 11.17±5.1 0.644 0.521 8.25±2.54 9.06±2.45-1.479 0.143

第 1 天、第 3 天，研究組 ICU-AW 患病率（14.3%、34.3%）與對照組患病率（15.4%、28.8%）差異無統計學意義（P＞0.05）；第 5 天、第 7 天，研究組 ICU-AW 患病率（42.8%、62.8%）低于對照組（67.3%、88.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者ICU-AW 患病例數比較Table 2 Comparison of ICU-AW cases between the two groups of patients

對照組患者ICU 住院時間、 機械通氣時間均顯著長于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間比較（）Table 3 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between the two groups of patients（）

表3 兩組患者ICU 住院時間、機械通氣時間比較（）Table 3 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between the two groups of patients（）

組別ICU 住院時間（d） 機械通氣時間（h）對照組（n=52）研究組（n=35）t 值P 值12.77±2.02 11.58±1.42 3.017 0.003 99.04±17.35 90.94±11.67 2.416 0.018

3 討論

ICU-AW 是一種表現為肢體無力的綜合征，在ICU 患者中發病率高，尤其是機械通氣患者，可能與休克器官低灌注、血管通透性增加、臥床時間長、缺乏肢體活動、鎮痛、鎮靜使用有關[9-10]。 目前病因尚不清楚，普遍認為是多種因素共同作用。 文獻顯示，機械通氣患者第1 天，ICU-AW 發生率為25%～65%，機械通氣第 7 天，發病率可高達 95%[11]，ICU-AW 導致呼吸機依賴、肌肉萎縮、住院時間長，而且增加患者醫療費用支出[12]。然而，目前臨床工作中對ICU-AW的認識不足，干預較少，部分患者拔出氣管插管、轉出ICU 時不同程度存在肌無力。 降低ICU-AW 患病率，改善患者肌力尤為重要，目前多采用肢體被動活動、神經肌肉電刺激等早期康復方法。被動活動具有操作簡單、方便、容易實施等優點，雖然有著神經肌肉電刺激等手段， 但早期被動活動仍應視為基礎治療手段[13]。 研究表明，ICU-AW 是患者肢體功能的獨立危險因素之一[14-15]。 盡管目前尚無統一標準，但MRC 評分≤48 分仍被廣泛作為ICU-AW 的診斷標準[16]，該研究采用此診斷標準評估。 該研究顯示，兩組患者入組時一般情況相近，ICU-AW 患病率均隨著住院時間增加均呈上升趨勢， 兩組在第1、3 天的ICU-AW 患病率差異無統計學意義(P＞0.05)，第 5 天時對照組的患病率是研究組1.43 倍 (67.3% vs 42.8%)， 第7 天時對照組的患病率是研究組1.41 倍(88.5% vs 62.8%)，差異有統計學意義（P＜0.05）。可能與ICU-AW 病程、進展速度等相關[17]。該研究表明在早期被動活動的持續干預下，第3 天、第5 天研究組肌力高于對照組， 研究組MRC 評分高于對照組，能明顯降低 ICU-AW 的患病率。 Akar O 等[18]研究同樣表明早期被動活動能提高兩組患者肌力水平 [組1肌力從 3.00 提升到 5.00（P=0.014）、組 2 從 4.00 提升到 5.00（P=0.046）]，進而減少 ICU-AW 的發生。 該研究中研究組 ICU 住院時間 （11.58±1.42）d 低于對照組（12.77±2.02）d，研究組機械通氣時間（90.94±11.67）h 同樣低于對照組（99.04±17.35）h（P＜0.05），ICU 住院時間和機械通氣是危險因素， 通過早期肢體被動活動干預，研究組機械通氣及ICU 住院時間均縮短，肢體被動活動可能有利于呼吸肌肌力恢復。Zhou W 等[19]研究表明早期肢體被動活動組及對照組機械通氣時間分別為（5.12±2.01）h、（7.24±4.35）h，ICU 住院時間分別為 （8.34±2.36）d、（10.45±2.62）d，早期肢體被動活動干預下機械通氣時間、ICU 住院時間均顯著下降， 表明該研究與上述研究結論相一致。

綜上所述，早期被動活動具有安全、簡便、易操作等特點，無需特殊設備輔助，可在各級醫院廣泛開展。 早期被動活動能夠減少自發性腦出血機械通氣患者機械通氣時間、ICU 住院天數以及ICU-AW 的發病率，改善肢體肌力等。 該研究尚有不足之處，病例數較少，病種均為非運動區自發性腦出血患者，且為回顧性研究， 缺乏多中心研究數據，MRC 評分受人為影響因素較大等，故仍需要更多進一步研究。