非連枷胸肋骨骨折患者手術與保守治療的對比分析

王剛，趙偉，徐寧，李洪嘯

聊城市東昌府人民醫院胸外科，山東聊城 252000

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的類型， 在閉合性胸部損傷中約占85%。在各種損傷中，胸部損傷患者的病死率高居第二，僅次于頭部損傷。創傷性肋骨骨折常導致劇烈胸部疼痛、血氣胸、肺部感染和胸腔積液等并發癥，引起較為嚴重的呼吸循環功能障礙。當治療策略不當時， 肋骨骨折患者的并發癥發生率和病死率會升高?；颊咚劳鲲L險與其年齡、肋骨骨折數目、 并發癥嚴重程度和胸部相關損傷等因素呈正相關性。 在近20 年來，連枷胸的治療模式已經出現由保守治療向手術內固定術轉變的趨勢， 連枷胸患者可以從手術中獲得令人滿意的臨床療效[1-2]。 但是目前對非連枷胸患者進行復位內固定術的臨床研究較少，并且沒有在大多數醫院廣泛開展。而在臨床實際工作中， 非連枷胸患者在胸部損傷的比例要遠遠高于連枷胸患者。 基于此，該研究方便選取2018 年1 月—2020 年9 月該院收治的非連枷胸肋骨骨折患者58 例，回顧分析其臨床資料，評價切開復位內固定術的臨床療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院胸外科收治的58 例非連枷胸患者，根據治療方式不同分為兩組，手術治療組28 例，保守治療組30 例。 納入標準：①非連枷胸患者單側出現一處或一處以上伴明顯錯位肋骨骨折； ②雙皮質移位；③難以控制的劇烈胸痛；④不伴有胸骨和肋軟骨骨折。排除標準：①年齡≤18 歲或≥70 歲；②連枷胸；③胸部創傷伴有中重度顱腦損傷、腹部器官損傷、嚴重脊柱損傷等；④肋骨骨折合并嚴重肺裂傷、支氣管斷裂、大量血氣胸、膈肌破裂、開放性胸壁損傷或其他嚴重胸腔內器官損傷； ⑤菌血癥、 胸壁感染、胸腔內感染；⑥合并其他系統嚴重疾病。

所有患者傷后均出現不同程度的胸痛、 呼吸困難、胸部壓痛、胸廓擠壓征陽性等臨床癥狀和體征?；颊呷朐汉缶M行包括胸部CT 三維重建在內的相關檢查。

該研究為回顧性臨床研究， 并被醫院醫學倫理委員會授權，所有住院患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料情況見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients between the two groups

1.2 方法

1.2.1 肋骨骨折切開復位內固定術 手術治療組28例患者均利用形狀記憶環抱接骨板進行肋骨骨折內固定術。 術前常規行胸部CT 平掃及三維重建明確骨折斷端移位情況。 患者在氣管插管靜脈復合全身麻醉下行手術內固定術?；颊呷扰P位，暴露最佳切口位置，切開皮膚、淺筋膜、鈍性分離肌層，顯露骨折斷端，切開部分肋間肌，用骨膜剝離器剝離骨膜后復位骨折斷端， 根據肋骨寬度選取合適型號記憶合金環抱接骨板，將其置于冰點生理鹽水中，展開兩對齒臂， 迅速扣于肋骨骨折端后用45℃鹽水紗布熱敷，張開的齒臂回縮，恢復原形，將骨折端固定。 檢查固定良好后置一引流管于胸腔，良好膨肺后關胸。

1.2.2 保守治療 保守治療組30 例患者常規予以非甾體類藥物進行鎮痛治療， 鎮痛效果欠佳的患者逐漸升級為阿片類鎮痛劑； 對部分患者進行胸椎處硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯或肋間神經阻滯等鎮痛方法。住院期間予以胸帶外固定、抗炎、祛痰及針對患者不同病情的其他保守治療方法， 同時應用機械輔助排痰儀促使患者呼吸道內分泌物順利排出。

1.3 觀察指標

胸部疼痛評價采用McGill 疼痛問卷，通過對疼痛問卷中現有疼痛強度 （present pain intensity，PPI）進行 6 分法評定分級[3]。 0 為無痛；1 為輕度不適；2為不適；3 為難受；4 為可怕的疼痛；5 為極為痛苦。 患者疼痛評分降為2 分時，視為疼痛顯著緩解。

觀察兩組患者住院時間、疼痛緩解時間，治療后肺炎、肺不張及遲發性血氣胸等指標發生率，并進行對比分析。

1.4 隨訪

對所有患者進行傷后3、6 個月的隨訪， 通過主觀詢問了解患者恢復日常生活及正常體力勞動等情況，并復查胸部CT 觀察骨折斷端愈合情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，符合正態分布的采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者最大疼痛評分比較

手術治療組患者均在受傷后72 h 之內完成手術， 將術前患者最大疼痛評分與保守治療組中患者傷后72 h 之內最大疼痛評分進行比較（4.00±0.72）分vs（3.93±0.69）分，兩組差異無統計學意義（t=0.360，P=0.720）。

2.2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較

手術治療組患者住院時間、 疼痛緩解時間均短于保守治療組，肺炎、肺不張及遲發性血氣胸發生率均低于保守治療組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2、表 3。

表2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

表2 兩組患者住院時間及疼痛緩解時間比較[(),d]Table 2 Comparison of hospital stay and pain relief time between the two groups [(),d]

組別 住院時間 疼痛緩解時間手術治療組（n=28）保守治療組（n=30）t 值P 值14.00±3.72 22.57±5.08-7.279＜0.001 6.04±3.17 12.97±3.44-7.966＜0.001

表3 兩組患者肺炎、肺不張及遲發性血氣胸發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of pneumonia, atelectasis and delayed pneumothorax between the two groups [n(%)]

2.3 兩組患者隨訪結果對比

該組所有患者完成隨訪， 于受傷后3、6 個月復查胸部CT，3 個月后經手術治療的肋骨骨折處均有明顯骨痂生長， 未行手術治療的部分患者肋骨畸形愈合。 所有環抱器緊緊固定在肋骨斷端處，無脫落、移位及排斥反應。在傷后3 個月隨訪中，手術治療組中能恢復日常生活活動的患者比例明顯高于保守治療組 （24/28 vs 14/30）， 差異有統計學意義 （χ2=8.122，P=0.004）；在傷后 6 個月隨訪中，手術治療組中能恢復正常體力勞動的患者比例明顯高于保守治療組 （25/28 vs 13/30）， 差異有統計學意義 （χ2=11.579，P=0.001）。

3 討論

創傷性肋骨骨折患者如果得到及時有效的治療，預后較佳。選擇哪種治療方式是決定治療療效的一個重要因素。 肋骨骨折患者傳統保守治療病程較長，患者因劇烈胸痛而出現排痰困難，致使肺不張、肺感染發生率增加，甚至出現呼吸功能不全、呼吸衰竭等嚴重并發癥，而骨折錯位易對肋間血管、神經及肺組織造成二次損傷， 骨折畸形愈合及慢性胸痛發生率明顯升高， 最終影響患側上肢功能和患者生活質量。 近年來，隨著生物醫學的發展，利用內固定材料進行手術治療部分創傷性肋骨骨折已成為趨勢。骨折內固定術既可以降低并發癥發生率、 縮短住院時間，也可以糾正胸壁畸形、改善肺功能[4-8]。 該組結果同樣顯示手術治療在縮短住院時間、 短時間緩解疼痛、 降低肺炎等并發癥發生率等方面顯著優于保守治療組。張皓等[7]認為臨床醫生應重視非連枷胸患者的機體功能恢復情況以及患者主觀臨床癥狀改善程度， 其發現通過手術可以讓患者獲得更佳的生活質量及更滿意的療效。 Zhang JP 等[9]對78 例非連枷胸患者進行6 個月的隨訪后發現， 手術組中恢復日常生活人數（27/39 vs 19/39）和恢復正常體力勞動人數 （35/39 vs 24/39） 均明顯高于保守治療組 （P＜0.05）。 在該組研究中，得出了與兩位學者相類似的結論：相比于保守治療，手術治療可以促使患者更早地恢復日常生活和體力勞動。

目前全球并沒有關于肋骨骨折手術指征的統一指南或共識。針對目前的研究，以下幾種情況適合手術干預[6,9-11]：①連枷胸；②非連枷胸患者中出現3 根或3 根以上肋骨骨折伴部分斷端明顯移位； ③需要機械通氣的肋骨骨折患者；④難以控制的劇烈胸痛。Pieracci FM 等[10]在其研究中提到對具有長期大量吸煙史或既往患有慢性肺部疾病患者而言， 其對痛覺靈敏度下降且伴有呼吸窘迫及血氧不足等臨床表現。鎮痛治療對此類患者效果欠佳。即使理論上非連枷胸肋骨骨折帶給患者的后果相對較輕， 但是仍會引起患者嚴重運動限制、呼吸衰竭及低氧血癥，甚至需要機械通氣治療。 研究認為通過手術治療可以使此類非連枷胸患者獲益， 最終達到令人滿意的臨床療效。Qiu M 等[12]對一組124 例非連枷胸肋骨骨折患者進行回顧性對比研究，與保守治療組相比，經手術治療的患者在住院時間 [（11.09±1.88）d vs （15.93±2.75）d]、可視化疼痛評分[（1.45±0.65）分 vs （4.50±1.05）分]、肺不張發生率（6.15% vs 22.03%）及肺部感染發生率（4.62% vs 16.95%）等方面差異有統計學意義（P＜0.05）。 在該文研究中，得出了與 QiuM 等相似的結論。由此可見，對非連枷胸患者進行手術治療的優勢正逐漸被學者們認可。

創傷性肋骨骨折患者常出現較為劇烈的胸痛。學者們認為長期臥床、 長時間制動及持續而劇烈的疼痛等因素均會影響保守治療的效果， 在臨床療效中常會出現鎮痛效果不滿意、慢性疼痛、恢復工作時間長和住院時間增加等問題[3,13]。 Moya MD 等[14]評估了肋骨骨折患者使用鎮痛藥的療效， 手術治療非連枷胸可以有效緩解患者疼痛， 減少術后鎮痛藥的使用率，研究認為胸部創傷后出現難以忍受的劇烈疼痛可以作為手術指征之一。 在該研究中，手術治療組中有2 例男性患者僅僅出現單根單處肋骨骨折，骨折斷端明顯移位，2 例患者均訴難以忍受的疼痛，嚴重影響睡眠，為達到更佳的生活質量，均進行切開復位內固定術。 術后第1 天疼痛顯著緩解，均可下床活動。在術后6 個月的隨訪中，患者已恢復正常體力勞動， 未出現骨折畸形愈合及慢性疼痛等并發癥。 迅速緩解疼痛有助于患者咳嗽、排痰，恢復更快，使患者對于治療效果持有更加樂觀的態度，對身體康復更有信心。 這些優勢可以降低并發癥的發生率[15-17]。近年來，快速康復外科迅速發展，相信手術治療非連枷胸肋骨骨折與快速康復外科治療宗旨是相符合的[18]。

綜上所述， 非連枷胸手術治療的胸肋骨骨折治療效果優于保守治療， 對于部分非連枷胸肋骨骨折患者而言，手術治療是安全有效的。 然而，手術耗材費用較高、 效益成本比以及手術方式等諸多因素也應在考慮之列。目前隨訪至傷后6 個月，尚缺乏遠期的療效觀察。 應需要從多家醫療創傷中心選取合適的研究對象，進行更多的前瞻性隨機對照研究，從而為研究結果提供高級別證據。