山東省自然人群梅毒血清陽性率及影響因素分析

朱佳明 槐鵬程 李富容 潘 晴 李 珍 于功奇 付希安 劉 健 張福仁

山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院(山東省皮膚病醫院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

*共同第一作者

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病[1]。梅毒傳播廣泛，主要通過性接觸、母嬰和血液傳播。該病危害極大，可侵入全身多個組織器官或通過胎盤傳播引起死胎、流產、早產和胎傳梅毒[2]。在我國，梅毒報告發病率始終高居甲乙類法定傳染病的第三位，已成為重點關注的社會和公共衛生問題[3]。當前我國對梅毒疫情的估計主要通過以醫療機構為基礎的傳染病監測系統，由于多數隱性梅毒患者無癥狀不就診、醫療機構也存在漏報和錯報的問題，監測數據尚不能準確反映梅毒流行現狀。為了解山東省自然人群梅毒血清陽性率、流行特征及其影響因素，筆者于2016年5～8月采用多階段復雜抽樣的橫斷面調查方法，選擇能夠代表山東省18～49歲自然人群的樣本進行調查分析[4]。現將結果報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究地點和人口 本研究為一項基于自然人群的橫斷面研究。采用多階段復雜抽樣法選擇山東省18～49歲自然人群進行調查[5]。首先根據中國氣象地理區劃(GB)，將山東省劃分成魯西北、魯中山區、魯東半島和魯南地區4個片區。每個片區隨機抽取2～4縣(市、區)作為初級抽樣單元，共抽取12個縣(市、區)。采用容量比例概率抽樣方法(probability proportionate to size sampling, PPS)從每個縣(市、區)抽取4～7個鄉鎮/街道作為次級抽樣單元，全省共抽取59個鄉鎮/街道。最后采用同樣的方法從每個鄉鎮抽取3～12個鄉村/社區，共抽取367個鄉村/社區，其中鄉村184個，社區183個。按照估計的樣本含量，采用系統抽樣法從每個村(社區)抽取研究對象22人，共抽取8074名研究對象作為樣本。

1.2 數據收集 調查開始前，由項目質控員對參與調查的工作人員進行統一培訓。每個初級抽樣單位包括3～4名工作人員，負責研究對象的招募、標本采集、問卷調查和數據錄入；質控員1～2名，負責受訪者身份的核實和質量控制。為保證調查質量，本調查為無記名調查，每位受訪者被分配一個唯一的編碼。問卷內容包括社會人口學特征、生活方式、性行為特征和性健康問題。納入標準為：①年齡18～49歲；②至少既往6個月一直在調查點居住；③同意參與本研究，同意提供血樣，承諾如實填寫問卷。排除標準為：①不愿意參與本研究或不愿意提供血樣；②調查時患有嚴重精神疾病或醉酒等影響調查的人。本研究經山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院倫理委員會批準(批準文號：2016～04)。

1.3 血樣采集與檢測 由技術人員采集受訪者靜脈血5 mL，立即送至當地疾控中心或皮膚病防治機構，當天采用離心法從血液中分離血清并在-20℃下冷凍保存。7天內將血清送至山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院重點實驗室。使用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immune sorbent assay, ELISA)對所得血清樣本進行初篩，試驗的敏感性、特異性均為99.5%。初篩陽性的血清樣本用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)敏感性為99.0%、特異性為99.5%和甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidine red untreated serum test, TRUST)進行復核，其中TPPA試驗結果為陽性，確定為梅毒血清陽性；TPPA和TRUST試驗結果均為陽性，確定為梅毒現癥感染者。

1.4 統計學方法 使用EpiData 3.1進行調查數據錄入和清洗。然后使用SAS 9.3進行統計分析，根據多階段抽樣權重對梅毒血清陽性率進行加權估計，采用泰勒級數線性法計算其95%置信區間(CI)。采用單因素logistic回歸分析梅毒感染潛在的危險因素，得出粗優勢比(cOR)。將年齡、性別和單因素分析中P≤0.1的變量納入多因素logistic回歸模型，并分析梅毒感染的相關危險因素，得到校正OR(aOR)和95%CIs，單因素和多因素logistic回歸分析使用SAS 9.3的surveylogistic過程步。此外，計算方差膨脹因子、條件指數和方差分量來檢驗變量之間是否存在多重共線性。所有統計學檢驗為雙側檢驗，P<0.05被認為差異有統計學意義。利用調查所得梅毒感染率和WHO估計的梅毒病程，計算梅毒發病率并與梅毒報告發病率進行比較。

2 結果

2.1 受訪人員的納入情況 在最初抽樣的8074人中， 184人聯系不到，5人因患有精神疾病無法參與研究，231人拒絕參加研究，391人否認有性行為，共有7263人(90.0%)完成了調查并提供了血樣。此外，有7份血液樣本因編號錯誤或者血量不足被剔除，剩余7256份(89.9%)合格血液樣本的檢測結果被納入分析。見圖1。

圖1 調查對象納入流程圖

2.2 梅毒血清陽性率 在納入的7256份血液樣本中，梅毒血清陽性者為23例，其中男14例，女9例。山東省18～49歲自然人群的梅毒血清陽性率為0.30%(95%CI0.06%～0.53%)。其中男性梅毒血清陽性率為0.38%(95%CI0.00%～0.90%)，女性梅毒血清陽性率為0.21%(95%CI0.04%～0.38%)，差異無統計學意義(P=0.52)。從年齡來看，18～24歲年齡組的梅毒血清陽性率最低為0.03%(95%CI0.00%～0.08%)，45～49歲年齡組的梅毒血清陽性率最高為0.78%(95%CI0.00%～1.78%)。地區分布來看，魯東地區的梅毒血清陽性率最高為0.77%(95%CI0.67%～0.86%)，魯南地區的梅毒血清陽性率最低為0.07%(95%CI0.00%～0.17%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 山東省18～49歲自然人群的梅毒血清陽性率

2.3 梅毒血清陽性率的危險因素

2.3.1 單因素分析 單因素分析結果表明，文化程度與梅毒血清陽性率有關(P=0.01)，小學及以下的自然人群的梅毒血清陽性率最高(0.57%，95%CI0.00%～1.26%)，大專、大學及以上的自然人群的梅毒血清陽性率最低(0.08%，95%CI0.00%～0.20%)。居住地為城鎮的自然人群梅毒血清陽性率(0.47%，95%CI0.19%～0.74%)顯著高于農村地區(0.07%，95%CI0.00%～0.16%)，差異具有統計學意義(P<0.01)。職業為農民工的人群梅毒血清陽性率為1.67%(95%CI0.00%～3.87%)，高于其它職業類型(0.26%，95%CI0.07%～0.44%)，差異具有統計學意義(P<0.01)。過去1年家庭人均月收入>1000元的梅毒血清陽性率(0.50%，95%CI0.14%～0.86%)，高于家庭人均月收入≤1000元的人群(0.06%，95%CI0.00%～0.12%)，差異有統計學意義(P<0.01)。有無生殖器潰瘍與梅毒血清陽性率呈相關性(P<0.01)。有生殖器潰瘍的人群梅毒血清陽性率(1.03%，95%CI0.00%～2.36%)顯著高于無生殖器潰瘍的人群(0.28%，95%CI0.06%～0.49%)。回答錯誤“性病可以治愈嗎”這個問題的人群梅毒血清陽性率較高為0.36%(95%CI0.05%～0.67%)，正確回答的人群較低為0.03%(95%CI0.00%～0.10%)，差異有統計學意義(P=0.04)。性生活質量與梅毒血清陽性率有關(P=0.01)，性生活質量比較滿意的人群梅毒血清陽性率(0.37%，95%CI0.04%～0.71%)顯著高于性生活質量非常滿意的人群(0.14%，95%CI0.00%～0.28%)，差異有統計學意義(P<0.01)。從未使用過安全套的人群梅毒血清陽性率(0.45%，95%CI0.02%～0.88%)顯著高于經常使用安全套的人群(0.20%，95%CI0.00%～0.42%)，差異有統計學意義(P=0.02)。

綜上所述，單因素分析結果顯示，小學及以下、城鎮、農民工、過去一年家庭人均月收入>1000元、有生殖器潰瘍、錯誤回答“性病可以治愈嗎”、性生活質量較滿意以及從未使用過安全套的自然人群梅毒血清陽性率較高。見表2。

表2 梅毒血清陽性率的單因素和多因素分析

續表

2.3.2 多因素分析 多因素分析結果顯示，居住地(P<0.01)、職業(P<0.01)、過去一年家庭人均月收入(P<0.01)、過去一年飲酒頻率(P=0.02)、是否知道安全套的使用方法(P=0.01)、過去一年是否去過娛樂場所(P<0.01)及過去一年新性伴的個數(P=0.03)與梅毒感染有關。城鎮居民梅毒感染的風險是農村居民的6.67倍(aOR=6.67，95%CI1.59～25.00)。農民工人群梅毒感染的風險是其它職業的4.81倍(aOR=4.81，95%CI2.78～8.31)。過去一年家庭人均月收入>1000元的人群梅毒感染的風險是≤1000元的10.51倍(aOR=10.51，95%CI2.28～48.39)。過去一年飲酒頻率≤7天/次的人群梅毒感染的風險是從不飲酒的2.66倍(aOR=2.66，95%CI1.07～6.59)。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的風險是知道安全套使用方法的2.19倍(aOR=2.19，95%CI1.17～4.11)。過去一年去過娛樂場所的人群梅毒感染的風險是沒有去過娛樂場所的1.94倍(aOR=1.94，95%CI1.31～2.87)。過去一年新性伴的個數≥2個的人群梅毒感染的風險是新性伴的個數≤1個的5.63倍(aOR=5.63，95%CI1.14～27.86)。此外，文化程度越高，梅毒感染風險越低(aOR=0.46，95%CI0.21～1.01)，關聯呈邊界顯著性(P=0.05)。詳見表2。

2.4 預估梅毒發病率 本研究所得山東省自然人群梅毒現癥感染例數為10例，感染率為0.10%(95%CI0.04%～0.17%)。根據WHO推廣使用的Spectrum-STI軟件，梅毒的病程參數為2.42年。通過梅毒感染率和梅毒病程得2016年山東省自然人群梅毒發病率為41.32/105，發病人數為39582人。傳染病監測報告系統中2016年梅毒發病率為15.46/105，發病人數為15228人[6]。因此，本研究所得山東省自然人群梅毒發病率為梅毒報告發病率的2.67倍(95%CI1.91～4.42)。

2.5 多重共線性診斷 在多因素logistic回歸模型中，最大方差膨脹因子為1.82，最大條件指數為2.80；兩者均小于10，表明回歸模型中各個變量之間無顯著的多重共線性。

3 討論

該研究確定了山東省自然人群的梅毒血清陽性率及影響因素，并對山東省梅毒報告疫情進行了評估。研究發現梅毒在魯東地區、城鎮人群、農民工、飲酒頻率較高、文化程度較低、家庭人均收入較高、不知曉性病預防措施、多性伴及出入娛樂場所的人群中感染率較高。山東省梅毒報告發病率明顯低于本研究所得梅毒發病率。

鑒于全國其他地區自然人群梅毒血清陽性率調查極少，我們通過與其他地區獻血者梅毒血清陽性率的比較來間接反映自然人群梅毒血清陽性率的高低。通過文獻檢索和比較發現，山東省自然人群梅毒血清陽性率(0.30%，95%CI0.06%～0.53%)低于全國大部分地區獻血者人群梅毒血清陽性率，包括西安(0.31%，95%CI0.29%～0.33%)、南京(0.36%，95%CI0.35%～0.37%)、廣州(0.42%，95%CI0.41%～0.43%)、十堰(0.57%，95%CI0.54%～0.60%)、遼寧(0.60%，95%CI0.58%～0.62%)、西部地區(0.70%，95%CI0.64%～0.76%)及成都(1.47%，95%CI1.40%～1.54%)[7-11]。與自然人群不同，獻血者人群中的健康人相對較多，梅毒血清陽性率應低于當地自然人群。因此，我們推測山東省自然人群梅毒血清陽性率低于上述地區的自然人群。

本研究發現農民工是梅毒感染的高危人群，這與大多數研究結果相一致[6,12,13]。原因可能與農民工工作時間比較自由，文化水平相對較低，預防性病意識較差有關[13]。本研究結果顯示城鎮人群感染梅毒風險高于農村，這可能與城鎮經濟迅速發展，大量流動人口涌入城鎮有關，而相關研究表明流動人口是性傳播疾病的高危人群[14,15]。多因素分析結果表明，調查對象的生活習慣與梅毒感染有關。過去一年飲酒間隔時間≤7天和8～30天的人群梅毒感染的風險分別是從不飲酒者的2.66倍和2.38倍，原因可能是飲酒會導致大腦興奮和意識不清，自我控制能力差，更易于發生高危性行為。隨著飲酒頻率的增加，發生高危性行為的可能性增加，梅毒感染的風險隨之增加[16-18]。另外，本研究發現過去一年去過娛樂場所的人群梅毒感染的風險是沒有去過娛樂場所的1.94倍。洗浴城、酒吧、KTV及足療店等娛樂場所具有其自身的特殊性，更容易聚集青年人群和性活躍人群，且酒后出入娛樂場所者占相當比例，另有研究顯示商業性行為在娛樂場所的發生率較高，上述各種因素共同導致該類人群梅毒血清陽性率較高[19]。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的風險是知道安全套使用方法的人群的2.19倍，安全套是預防性傳播疾病的關鍵核心措施，知道安全套的使用方法在一定程度上反映其在發生性行為時具有自我保護意識，有利于預防梅毒感染[20]。過去一年新性伴的個數≥2個的人群梅毒感染的風險是新性伴個數≤1個的5.63倍。多項研究表明多性伴人群是性傳播疾病感染的高危人群，在我國，獻血者選擇要求明確規定多個性伴侶的人員不能獻血[9,21]。本研究表明，文化程度越低，其梅毒血清陽性率越高，提示應重點針對文化程度較低的人群開展適當的性健康知識宣傳和培訓，通過大眾宣傳、義診或多媒體等多種方式多管齊下，提高其防病知識和預防意識，控制梅毒在該人群的傳播。

研究發現基于此數據所得山東省自然人群梅毒發病率為傳染病網絡直報系統中梅毒報告發病率的2.67倍。可能的原因主要有當前我國流行的梅毒分期類型主要為隱性梅毒，多數隱性梅毒患者無明顯臨床癥狀不就診[3,22]。其次，梅毒為性傳播疾病，病人由于有羞恥感而不易就診[23]。最后，大多數醫療機構存在漏報和錯報問題[24]。以上幾種原因造成傳染病監測系統報告梅毒疫情低于實際疫情。針對以上情況，首先應加強梅毒的篩查和管理，及時發現無癥狀感染者。加大相關從業人員專業技能培訓的力度，加強醫療機構性病門診的規范化診療服務。第二、利用新興媒體技術和傳統宣傳手段相結合擴大宣傳，加強普通人群對梅毒等性傳播疾病的認識，減輕甚至消除病人就醫的心理障礙。第三、各級性病疫情管理單位應對開設皮膚性病科門診的醫療機構進行定期督導，減少醫生的漏報和錯報。

我們的研究有幾個局限性。首先，難以對所有在當地連續居住6個月以上的人進行全面登記，特別是剛搬到當地居住滿6個月的人，未辦理居住證難以統計，而此類人群可能流動性強，性傳播疾病感染的風險可能較高。因此，研究中普通人群的梅毒血清陽性率有可能被低估。第二、橫斷面研究不能完全確定相關研究因素與梅毒感染之間的時間先后順序，也不能充分確定危險因素與梅毒感染之間存在直接因果關系。第三、在自然人群梅毒發病率估計時，本研究用18～49歲自然人群的梅毒感染率估算全自然人群梅毒感染率所得結果與實際情況可能存在一定差距。

綜上所述，山東省普通人群梅毒血清陽性率低于全國多數地區，梅毒防控干預措施的設計和實施應以魯東地區、城鎮和農民工人群為重點，對文化程度較低、酗酒、經常出入娛樂場所及多性伴人群也應重點關注。梅毒網絡直報數據可能低于實際發病水平，應加強報告管理。