肝癌患者術(shù)前ICG R15、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系

沈銳潮，侯墨龍，熊共鵬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門(mén)醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361009)

原發(fā)性肝癌(HCC)是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，部分患者臨床伴有肝區(qū)疼痛、腹脹、腹瀉、乏力等癥狀，可并發(fā)上消化道出血、肝腎衰竭等疾病，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肝性腦病而危及生命。目前臨床治療HCC的方法包括消融、介入、手術(shù)及靶向藥物，其中手術(shù)切除治療5年生存率最高可達(dá)70%，治愈效果確切。然而部分患者乙肝病史較長(zhǎng)，肝硬化程度比較嚴(yán)重，肝臟的損傷超過(guò)了患者肝臟對(duì)手術(shù)的耐受，導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭偶有發(fā)生，術(shù)后并發(fā)肝衰竭作為HCC切除術(shù)后死亡的主要原因，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。張珂等[2]表明，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估對(duì)防止術(shù)后肝衰竭的發(fā)生具有重要意義，Child-Pugh分級(jí)被認(rèn)為是肝功能分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其只能反映肝實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度和肝代償功能的現(xiàn)狀，卻不能正確預(yù)測(cè)患者在手術(shù)時(shí)的肝儲(chǔ)備功能潛在不全，在HCC手術(shù)前肝功能的評(píng)估方面存在局限性。眾多報(bào)道顯示，吲哚菁綠(ICG)用于評(píng)估HCC患者術(shù)前肝功能儲(chǔ)備，可幫助醫(yī)師衡量手術(shù)安全性，制定具有針對(duì)性的治療方案，從而預(yù)防肝功能衰竭的發(fā)生[3-4]。本研究探討HCC術(shù)前患者ICG 15 min潴留率(ICG R15)、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與Child-Pugh分級(jí)的關(guān)系，旨在正確評(píng)估其在檢測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2019年10月在我院行肝部分切除的HCC患者140例作為研究對(duì)象，男103例，女37例，年齡35～78歲，平均(56.42±10.77)歲。納入無(wú)碘過(guò)敏史者、無(wú)手術(shù)禁忌史者、自愿簽署知情同意書(shū)者，所有患者于術(shù)前行常規(guī)ICG試驗(yàn)。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)：肝細(xì)胞性肝癌125例，膽管細(xì)胞性肝癌4例，混合性11例；腫瘤部位：位于右肝92例，左肝38例，中肝葉10例；術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A級(jí)91例，B級(jí)40例，C級(jí)9例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：①術(shù)前ICG R15測(cè)定：選取脈動(dòng)色素濃度測(cè)定法，使用日本光電工業(yè)株式會(huì)社研發(fā)的DDG-3300K分析儀及相應(yīng)的系統(tǒng)分析軟件進(jìn)行測(cè)定；注射用ICG由遼寧衛(wèi)材制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，25 mg/支，檢查前對(duì)患者的血紅蛋白、身高、體重進(jìn)行測(cè)量，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，ICG使用劑量為0.5 mg/kg。當(dāng)ICG R15值<20%時(shí)，患者可以耐受局部切除。②門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè)：使用彩色多普勒超聲儀，選擇2.5～6.0 MHz頻率的探頭，所有患者于檢查前12 h禁食，接受檢查時(shí)選取仰臥位，超聲束和被檢血管長(zhǎng)軸角度<60°，測(cè)量其門(mén)靜脈內(nèi)徑(Dpv)和脾靜脈內(nèi)徑(Dsv)、流速(V)，再按照公式計(jì)算血流量Q(ml/min)=V(cm/s)×π×R2×60，門(mén)靜脈血流量表示為Qpv，脾靜脈血流量表示為Qsv。③Child-Pugh分級(jí)評(píng)定：術(shù)前經(jīng)過(guò)體格、影像學(xué)檢查判斷患者有無(wú)肝性腦病及其程度、腹水，術(shù)前及術(shù)后1 w檢測(cè)其血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時(shí)間(PT)，超聲檢查判斷其是否存在腹水與肝性腦病，若術(shù)后未出現(xiàn)腹水、肝性腦病，TBIL<34.2 μmol/L、ALB>35 g/L、PT延長(zhǎng)<4 s則表明肝功能恢復(fù)良好，未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)即為肝功能不全。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，≤6分表示代償良好計(jì)為A級(jí)，7～9分表示代償輕度不良計(jì)為B級(jí)，≥10分表示代償重度不良計(jì)為C級(jí)。術(shù)前根據(jù)Child-Pugh分級(jí)或病情針對(duì)性的處理以滿足手術(shù)指征。

2 結(jié)果

2.1Child-Pugh分級(jí)、門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性分析：隨Child-Pugh分級(jí)增加，Qsv/Qpv值逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=51.680，P=0.000)，Qsv/Qpv>60%的比例越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析Child-Pugh不同分級(jí)與門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)呈明顯正相關(guān)(rs=0.786，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Child-Pugh分級(jí)、門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析[n(%)]

2.2Child-Pugh分級(jí)與ICG R15的關(guān)系：術(shù)前肝功能Child-PughA級(jí)91例，ICG R15(5.27±1.04)%；B級(jí)40例，ICG R15(14.35±2.21)%；Child A級(jí)患者ICG R15明顯低于Child B級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=32.043，P<0.05)。ICG R15與白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與TBIL呈正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 ICG R15與肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3ICG R15、門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性分析：QPV越多、ICG R15越高，ICG R15與門(mén)靜脈血流量變化值呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R=-9.378，P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 患者QPV與ICG R15關(guān)系散點(diǎn)圖

3 討論

綜合考慮原發(fā)性肝癌不同治療方式的治愈率，手術(shù)仍是治療早期HCC的首選方式，但在HCC已存在肝硬化對(duì)肝臟功能造成損傷的基礎(chǔ)上行手術(shù)切除將進(jìn)一步損傷肝臟，容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肝功能不全，可對(duì)患者預(yù)后及生命安全造成嚴(yán)重影響。肝儲(chǔ)備功能可反映肝臟對(duì)損傷的最大負(fù)荷，且患者肝的儲(chǔ)備功能差異較大，因此在行手術(shù)前需對(duì)每個(gè)患者的肝儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，以提高手術(shù)安全性，保障患者術(shù)后的良好恢復(fù)。Child-Pugh分級(jí)法原本是為肝硬變門(mén)靜脈高壓癥患者設(shè)計(jì)，以肝功能檢查指標(biāo)為基礎(chǔ)，被當(dāng)做肝功能分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)在臨床廣泛使用，選擇性肝切除患者的Child-Pugh評(píng)分大部分是A級(jí)，然術(shù)后仍有肝功能衰竭和死亡等情況發(fā)生，這提示單純Child-Pugh評(píng)分指導(dǎo)手術(shù)存在不足[6]。黃文琪等[7]表明，ICG試驗(yàn)原理在于其靜注后通過(guò)肝臟時(shí)大部分被肝細(xì)胞所接收，以原形排至膽汁，排泄的快慢取決于肝細(xì)胞功能，因此測(cè)定血中ICG含量能夠反映肝細(xì)胞代謝能力，更能動(dòng)態(tài)反映肝臟儲(chǔ)備功能。

本研究結(jié)果顯示，隨Child-Pugh分級(jí)增加，Qsv/Qpv值逐漸上升，Qsv/Qpv>60%的比例越高，說(shuō)明Child-Pugh不同分級(jí)與門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)呈明顯正相關(guān)，正常人Qsv占Qpv的20%～40%，肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)可達(dá)60%。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)Qsv比例增高這一血流特征，則可提示門(mén)靜脈高壓形成，可幫助后續(xù)治療方案的選擇。陳繁等[8]表明，從血流動(dòng)力學(xué)角度分析，HCC患者病情不斷進(jìn)展，其肝功能逐漸下降，門(mén)靜脈系統(tǒng)的血管內(nèi)阻力則隨之增加，Dpv、Dsv異常增加，導(dǎo)致血流速度變慢、血流瘀滯等情況出現(xiàn)，繼而加重肝功能損傷。隨Qsv/Qpv升高，患者肝功能表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，且Child-Pugh分級(jí)不同的患者之間存在明顯差異，可見(jiàn)Qsv/Qpv能夠較為準(zhǔn)確地顯示患者的肝功能狀態(tài)[9]。Child A級(jí)患者ICG R15明顯低于Child B級(jí)患者，ICG R15與ALB、PAB呈負(fù)相關(guān)，與TBIL呈正相關(guān)，說(shuō)明Child-Pugh分級(jí)與ICG R15具有較好相關(guān)性。Borzio等[10]表明，肝功能及腫瘤分期是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，通過(guò)評(píng)估患者的肝臟儲(chǔ)備功能可判斷其術(shù)后恢復(fù)情況。Child-Pugh分級(jí)一致的患者，術(shù)后恢復(fù)亦可能存在較大不同，ICG可彌補(bǔ)Child-Pugh分級(jí)不足，對(duì)HCC患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢測(cè)其肝功能，在評(píng)估其預(yù)后方面具有無(wú)創(chuàng)、快速、敏感性高等特點(diǎn)，應(yīng)用價(jià)值明確。周元等[11]表明，白蛋白可反映肝臟的代謝，但易受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素影響，ICG檢測(cè)與Child-Pugh評(píng)分互補(bǔ)，可更好地預(yù)測(cè)HCC患者術(shù)前的肝功能儲(chǔ)備情況。ICG R15與門(mén)靜脈血流量變化值呈正相關(guān)，可明確反映患者肝儲(chǔ)備功能，與韓志鈞等[12]研究結(jié)論相似。

綜上所述，Qpv可在一定程度上反映患者肝功能受損程度，能作為Child-Pugh分級(jí)、ICG R15檢測(cè)試驗(yàn)上的有利補(bǔ)充，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能具有積極的指導(dǎo)作用，在臨床中值得進(jìn)一步推廣使用。