乳腺癌術后美容效果影響因素分析

摘要：目的：探討乳腺癌術后與美容效果有關的相關因素。 方法：文章采用文獻調查法對與乳腺癌患者手術治療后乳房的預后與美容效果相關的因素進行定性研究。根據患者手術治療的不同階段，文章將影響最終乳房的美容效果的可能影響因素進行總結和分析。 結果：在乳腺癌患者手術治療前，患者的分期越高，分化級別越低，所符合的危險因素越多，病灶位置越罕見，最終呈現出來的美容效果越不理想;而在手術過程中，選擇以環乳暈切口進行整形保乳手術，擴大組織切除量，并且行腔鏡淋巴結清掃和術中聯合放療可整體提高乳腺癌患者的預后水平;在術后降低復發風險、行新輔助放療、控制并發癥和行組織修復或重建可以有效提高乳房最終的美容效果;其他的相關因素如患者是否為疤痕體質和醫護人員的人文關懷護理同樣可以對乳腺癌患者乳房良好的美容效果起到積極的作用。 結論：乳腺癌患者行手術治療后乳房的整體預后與美容效果與多種因素相關。

關鍵詞：乳腺癌;手術治療;預后;美容效果

乳腺癌作為臨床最常見的女性惡性腫瘤之一，對患者的身心健康有著極為嚴重的不良影響。早期恰當的手術治療是乳腺癌的最主要治療方法。隨著治療的普及和人們生活水平的提高，患者對術后的美觀和美容效果的要求越來越高。根據研究資料顯示貫穿整個臨床治療期的多種因素對乳腺癌術后的美容效果有著極大的影響。

關于乳腺癌術后乳房的的美觀效果問題，早在1987年，Forrest APM和魯譯清1在乳腺癌的治療進展這一文章中就有關于乳房重建相關問題的論述。該文章闡述了用膨體假體和皮肌瓣做乳房重建。隨著對乳腺癌術后乳房美容效果的相關研究的深入和科學技術的進步，整形保乳手術逐漸成為主流趨勢。而患者生活水平和審美的提高，也對治療人員對乳腺癌患者術后乳房的美容效果提出了更高的要求。文章從貫穿整個乳腺癌手術治療階段的不同時期，即手術前、手術中、手術后三個階段進行相關因素的分析。

1 ?手術前

1.1分期分級

根據在傳統解剖因素基礎上，結合生物標志物建立的全新的美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）AJCC第8版乳腺癌分期系統分期和相關研究資料見表12：

因此當分期越高，患者的無病生存率越低，預后及美容效果越差。乳腺癌患者分期越低，手術前的整體效果理想，對手術的選擇和實施和術后的恢復情況有顯著的影響。關于乳腺癌的組織學分級，高級別分化組織學類型的乳腺癌患者的預后效果普遍好于低級別分化組織學類型的乳腺癌患者。因此對于乳腺癌患者術前和最終美容效果相關的因素中，患者的分期和分級水平起主要的影響。

1.2 危險因素

根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》顯示，有明顯的乳腺癌遺傳傾向、既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者、既往30歲前接受過胸部放療、利用Gail模型進行罹患乳腺癌風險評估結果得5年內發病風險≥1.67%，均為發生乳腺癌的高危因素，存在以上任何情況之一的均應列為罹患乳腺癌的高危人群。也有資料顯示3，腫瘤大小≥2cm，脈管癌栓，SLN轉移比例≥2/3均為1～2枚SLN陽性乳腺癌患者nSLN轉移的獨立不良因素。因此在1～2枚前哨淋巴結陽性患者中主線的獨立不良因素越多，乳腺癌患者的預后和術后的美容效果越差。

1.3 發病位置

研究顯示4腫瘤整形技術聯合部分背闊肌皮瓣是一種安全有效的可以修復保乳術后缺損的方法，尤其特別適用于外側象限位置的腫瘤，總體預后及術后的美容效果良好。而對于腫瘤病灶位于內測象限位置的腫瘤，由于鄰近的可用于做重建修復替代的組織不如背部豐富，因此預后和美容效果沒有外側象限位置的腫瘤效果理想。根據資料顯示，對于1～2枚前哨淋巴結陽性患者，當腫瘤位于外上象限時，可能由于距離臨近的關系導致前哨淋巴結轉移風險增加，但對于非前哨淋巴結轉移情況的患者，腫瘤的位置對于預后及美容效果的影響并不顯著。

2 ?手術中

2.1術式的選擇

資料顯示5通過采用整形保乳手術和采用常規保乳手術的臨床效果及預后的比較，表明整形保乳手術治療乳腺癌比常規保乳手術具有更好的美容效果，而且不會增加腫瘤復發和轉移的概率，整體預后水平較好，應作為首要考慮的手術選擇。整形保乳手術利用非乳房組織部分轉移填充和乳房瓣重排技術，對病灶可以進行比常規保乳手術更大的乳房體積和更寬的切緣，同時又可以保持良好的乳房外形。而常規保乳手術為了保證術后的美容效果，手術過程中多不予縫合手術慘腔，可能會導致纖維蛋白等滲出物后造成慘腔內壓力升高，增加了切口張力，進而影響切口的愈合效果和最終的美容效果。研究表明，常規保乳手術術后的美容效果不滿意率可高達40%，二整形保乳手術的遠期美容優良率可高達90%。有文獻表明6在乳腺癌的外科手術治療中保留乳頭乳暈復合體，術后的患者美容滿意度較高，具有良好的美容效果。臨床上認為行乳腺癌根治術是保留乳頭乳暈可能會有一定的腫瘤殘留風險，但該項研究顯示保留乳頭乳暈復合體的外科根治性手術后，患者的并發癥總發生率與傳統的乳腺癌根治術相當，說明該術式可以保障一定的安全性，并且保留了原本的解剖結構，很大程度上提高了患者的術后美容效果滿意度，有利于患者術后長期的心理恢復，提高患者的生活質量。

2.2 切口的選擇

有文獻表明7環乳暈切口可以利用乳暈處的色素沉著掩蓋手術切口瘢痕，另外乳暈區域皮膚彈性較好，張力較小，血供豐富，愈合相對較快且瘢痕平整最大程度滿足患者的審美要求。且環乳暈切口對乳房組織的神經損傷相對較小術后瘢痕長度和住院時間明顯縮短，術后的并發癥總發生率明顯下降。而對比于放射狀切口，手術瘢痕較大，容易導致乳房增生、塌陷，嚴重破壞乳房美觀，無法滿足乳腺癌患者的審美要求，遠不如環乳暈的環狀切口的術后美容效果理想。也有研究顯示8采用以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術治療乳腺癌臨床療效確切，患者的術后生活質量和美容效果優于采用放射狀切口保乳手術治療乳腺癌的患者。根據術后患者的雙側乳房的外觀，位置，距離等指標和患者的反饋評估手術后的美容效果。以乳頭為圓心的弧形切口的保乳手術可以最大限度地保留乳房本來的形態，使其最后呈現出來的外觀接近正常。

2.3 腔鏡淋巴結清掃

研究顯示9腔鏡腋窩淋巴結清掃術不僅能夠達到可以與傳統腋窩淋巴結清掃術相媲美的臨床治療效果，并且同時具有可以縮小手術切口，改善保乳手術后乳房的美容效果等優點。傳統的腋窩淋巴結清掃手術術后會發生如患側上肢活動受限，肩部疼痛，出血水腫等并發癥，且手術后瘢痕明顯，影響美容效果，對患者術后的預后和心理產生不良影響。而腔鏡下的腋窩淋巴結清掃術可以有效改善術后并發癥個問題，同時手術切口小，術后疤痕小且位置隱蔽，可提高患者術后的生活質量，有著理想的美容效果。

2.4切除組織量

保乳手術是早期浸潤性乳腺癌的標準治療手段之一，其中對于乳腺導管原位癌的患者，根據2014年《Ⅰ、Ⅱ期浸潤性乳腺癌保乳手術的切緣指南》推薦的保乳手術切緣距無瘤邊緣距離至少為2mm.但是在手術實踐操作過程中，往往更傾向于采用切除略大于腫瘤累計范圍的切除范圍。整形保乳術的最近切緣和最遠切緣均顯著大于常規保乳手的切緣距離，進一步擴大了組織切除量。研究顯示，在確保切緣陰性的情況下，常規保乳手術的平均腺體切除體積是117cm3，而整形保乳手術的平均腺體切除體積可達200cm3。復發風險與常規保乳手術無明顯差別，并且具有良好的美容效果。根據資料顯示10整形保乳術可切除更多的組織量以有效保證手術切緣，是一種安全有效的手術方式。

2.5 術中聯合放療

研究顯示11乳腺癌保乳手術聯合IntraBeam術中放療系統進行術中靶向瘤床推量放射治療近期效果滿意，不良反應少，美容效果滿意度較好。該項研究在手術過程中腫物擴大切除殘腔冰凍確認切緣陰性后，采用移動式術中放療系統（INTRABEAM術中放療系統，德國）即時術中放療。術后根據病理因素差異，對存在高危因素（腋窩淋巴結轉移≥3個，年齡≤60歲，淋巴管或脈管浸潤，浸潤性小葉癌等）的患者給予傳統全乳外照射放療治療。后續所有患者參照NCCN指南執行化療，內分泌治療和靶向治療。該項研究最后的美容效果評價從術后乳房的對稱性，乳房外形和切口疤痕，乳頭乳暈的位置四個方面進行評分如表2所示：

結果顯示保乳手術聯合應用IntraBeam術中放療系統進行術中八項瘤床推量放射治療，術后乳房美容效果評估優良患者術后1年占89.9%，術后2年占89.7%。整體的美容效果比較理想。

3 ?手術后

3.1復發風險

有文章表明12乳腺癌術后的復發風險具有一定的時間分布規律，通常在術后的第二年復發風險出現第一次高峰，術后的五年會再次出現復發風險高峰。另外，對于保乳治療后乳腺癌術后復發的相關因素的研究中13指出，患者年齡，淋巴結轉移，Ki-67表達以及CA15-3表達等都是影響復發的相關因素。其相關性如圖1所示：

兩組患者在年齡，有無淋巴結轉移，Ki-67和CA15-3表達的方面差異有統計學意義，而在腫瘤直徑大小和乳腺癌TNM分期等方面對照相仿。復發風險與年齡因素的相關性具體原因尚不明確，推測可能與年輕女性的激素水平高有關，而發生淋巴結轉移，病灶浸潤的腫瘤細胞發生脫落擴散，甚至可以累及到其他的器官，這是引起乳腺癌術后發生復發的主要因素。腫瘤分子標記物Ki-67和CA15-3可以作為提示腫瘤復發風險的重要參考條件。因此在乳腺癌患者接受保乳手術治療之后以及術后恢復期間，年齡，淋巴結轉移情況和Ki-56和CA15-3腫瘤分子標記物的表達情況都可作為腫瘤復發風險評估的參考指標。而術后腫瘤復發的概率大小直接與患者的預后和乳房的美觀情況相關聯。年齡越小，淋巴結轉移情況越嚴重，腫瘤標記物表達陽性的患者復發風險越大，術后的生活質量和乳房的美容法效果越不理想。

3.2術后新輔助放療

研究表明14中國女性乳腺癌患者保乳術后瘤床加量大分割放療具有與常規的分割放療同等良好的治療期間的耐受性，治療療效和術后的乳房美容效果。相比較于傳統的分割放療耗時長，次數多等缺點大分割放療可以很大程度上減少放療所需要的次數和時間，給患者帶來方便，有利于患者術后的身心健康恢復，乳房的美容效果較好。該項研究從患者術后4周左右開始實行放療計劃，制作全乳房調強放射治療（IMRT）計劃，并采用普通適形方式制作瘤床加量計劃。最后在X線模擬定位機以及直線加速器治療體位下進行計劃驗證。術后放療的美容效果評估采用Harris（1979年）的標準進行評估。結果顯示乳腺癌患者行保乳術后瘤床加量大分割放療與行常規分割放療在急性/晚期放射性皮炎和乳房美容效果方面未見統計學差異，此外所研究的病例中未見明顯心、肺毒性發生。

3.3 并發癥

有研究顯示15乳腺癌患者術后可能會出現皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫等并發癥，這些并發癥一定程度上影響患者的術后康復并直接影響著患者手術后乳房的形狀和形態，因此減少術后并發癥是提升患者術后乳房整體美容效果的重要方法。該項研究表明治療過程中的手術切口選擇不當、術中未徹底止血、腋窩清掃范圍不合理、電刀應用不當、皮瓣游離不當、術后放療過早、術后加壓包扎過緊以及術后切口敷料過厚均為引起術后并發癥的直接因素。因此為了減少術后并發癥的發生，臨床醫生應在術前個體化為患者選擇合適的切口，手術期間盡可能地避開血管，減少出血，縫合切口時減小皮瓣的張力，手術后適當加壓包扎以免影響正常血運，并且加強監護，定期更換敷料，注意輔料的厚度。

3.4組織修復或重建

有文獻表明16在乳房重建方法的選擇中，對于早期外側象限的乳腺癌保乳術后，應用側胸壁手術切口聯合部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房可以獲得比較理想的美容效果。乳房的外側象限是乳房的多發部位。該研究表明，對于中-小型體積乳房，檢查為單發病灶且有保乳意愿的患者，根據術中乳房組織的切除量的不同選擇不同動脈節段所支配的不同動脈皮瓣做乳房重建，可以最大程度上滿足患者的美觀要求。對于局部巨大晚期乳腺癌患者，有文章指出17應用背闊肌聯合組織擴張器及聯合射頻治療是修補晚期乳腺癌術后胸部缺損的有效方法，術后的美容效果比較滿意。類似的研究中表明18采用皮膚軟組織擴張術修復重建乳腺癌術后缺損可以獲得比較滿意的美容效果。

4 其他

4.1 瘢痕體質

有研究顯示19手術后瘢痕的發生與組織損傷后的愈合密不可分，組織損傷的修復過程也就是瘢痕的形成過程。乳腺癌的手術治療過程為有創治療過程，術后瘢痕的發生帶有一定的必然性，人體具有形成瘢痕的體質。但該項研究表明，在恢復過程中呈現出來的瘢痕狀態具有差異性，取決于患者自身的機體修復能力。任何的治療手段均是對機體自我修復能力的調整。手術區域的修復結果有一定的不確定性，這對乳腺癌術后乳房恢復的最終效果有有一定的影響。因此，患者的個體體質差異增加了乳腺癌患者術后乳房美容效果的不確定性。

4.2人文關懷護理

有研究顯示20人文關懷護理應用于乳腺癌圍手術期患者護理中的優勢明顯，可顯著提高患者的自我護理能力，降低術后并發癥發生率，從而可以提高患者術后對乳房美容效果的滿意度，提高生活質量。該研究通過對患者術后進行心理健康教育、給予患者關懷，滿足患者需求、對患者進行自我護理指導來進行人文關懷，并通過對患者的自護能力評估和并發癥情況兩項觀察指標進行評估。結果顯示實施人文關懷的患者的自護能力評分顯著提高，并且出現皮瓣壞死、出血、上肢腫脹、皮下積液等并發癥的概率明顯下降，患者對術后乳房的美容滿意度也明顯提高。類似的研究中也有顯示21人文關懷護理結合情緒釋放法能明顯改善乳腺癌術后化療患者抑郁和焦慮等負面情緒。同時還能提高患者的生活質量、治療依從率以及護理服務質量滿意度。乳腺癌患者在進行手術治療時通常需要切除患側乳房，術后容易導致乳房畸形等問題，因此患者在治療期間很容易產生焦慮、抑郁、自卑等不良情緒，帶來不同程度的心理負擔，這些情緒會影響患者治療期間的配合度，最終影響術后乳房的恢復質量。

綜上所述，在乳腺癌手術治療期間的多種因素都與術后乳房的恢復和美容效果息息相關。在手術治療前對患者的分期、分級和危險因素是對乳腺癌患者病情嚴重程度的評估，分期越高，分化程度越低，所擁有的危險因素越多，患者的無病生存率越低，預后及美容效果越差。而病灶的發病位置與手術方式的選擇有很大關系。因為乳腺癌的好發部位為外側象限，所以對外側象限病灶治療方式的研究相對而言比較深入，預后與美容效果相對較好。而在手術過程中，手術方式和切口的選擇、是否進行腔鏡淋巴結清掃、術中的組織切除量和是否進行術中聯合放療對乳房術后美容效果有很大影響。以環乳暈的環狀切口進行整形保乳手術，選擇腔鏡下淋巴結清掃和術中聯合放療并擴大組織切除量是提高術后乳房美觀程度的最優選擇。在手術后的治療階段中，降低復發風險和并發癥的發生機率并進行術后新輔助放療和組織修復重建可以有效提高乳房最終的美容效果。除此之外，患者自身的體質與醫護人員對患者的人文關懷護理也對乳腺癌患者術后的身心恢復和乳房的美容效果有著重大的影響。

參考文獻：

[1]沈明.乳腺癌的手術方式及術后處理[J].日本醫學介紹，1989（05）：2172

[2]Forrest APM，魯譯清.乳腺癌治療的進展[J].國外醫學.外科學冊，1987（01）：30-33.

[3]康驊，朱江，海濤，王亞軍.乳房整形技術在乳腺癌保乳手術中的應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（09）：917-921.

[4]穆蘭花，欒杰，李魏，王盛，鄭一華，劉晨，穆大力，王凌宇，牛兆河，尤建軍，張保寧，宣立學.保乳術后乳房部分缺損的修復[J].臨床腫瘤學雜志，2006（01）：53-54.

[5]張風春，左麗，馬越，等，AJCC第7版與第8版分期對乳腺癌患者預后預測的比較分析[J].中國癌癥雜志，2019，29（1），45-51.

[6]曹騰飛，唐甜，許清雅，等，1～2枚前哨淋巴結陽性乳腺癌患者中非前哨淋巴結轉移的影響因素分析[J].嶺南現代臨床外科，2017，17（1），11-14.

[7]胡小戊，章樂虹，夏婷，等，腫瘤整形術聯合背闊肌肌皮瓣在中小型外側象限乳腺癌保乳重建中的應用體會[J].嶺南現代臨床外科，2015，15（1），22-26.

[8]呂以東，張彥斌，牛耀東，等，整形保乳術治療乳腺癌的美容效果及預后分析[J].中國現代普通外科進展，2019，22（10），811-817.

[9]林胡強，黃練，黃洪帥，陳計賞，曾超華.保留乳頭乳暈復合體在乳腺癌外科手術臨床應用[J].中國醫藥科學，2020，10（18）：186-188.

[10]楊曉民，賀賽，王虎霞.環乳暈切口與放射狀切口對乳腺癌患者保乳術后瘢痕愈合及并發癥的影響[J].癌癥進展，2021，19（20）：2095-2098.

[11]張才銘，袁義，聶廣杰，羅仲燃.不同切口保乳術治療乳腺癌的療效和美容效果[J].現代醫學，2013，41（07）：456-459.

[12]朱江，康驊，海濤，梁闊，王亞軍.腔鏡腋窩淋巴結清掃與傳統腋窩淋巴結清掃對保乳手術美容效果影響的比較[J].中國微創外科雜志，2014，14（06）：498-502.

[13]程沖，祝旭龍，李程，等，整形保乳手術在早期乳腺癌治療中的應用分析[J]，現代腫瘤醫學，2018，26（18），2855-2858

[14]胡小戊，章樂虹，何詠，陳欣欣，夏婷，曹騰飛，賈海霞.術中定向放療推量照射在乳腺癌保乳術中臨床應用研究[J].嶺南現代臨床外科，2020，20（06）：689-693+698.

[1]Forrest APM，魯譯清.乳腺癌治療的進展[J].國外醫學.外科學分冊，1987（01）：30-33.

[2]張風春，左麗，馬越，等，AJCC第7版與第8版分期對乳腺癌患者預后預測的比較分析[J].中國癌癥雜志，2019，29（1），45-51.

[3]曹騰飛，唐甜，許清雅，等，1～2枚前哨淋巴結陽性乳腺癌患者中非前哨淋巴結轉移的影響因素分析[J].嶺南現代臨床外科，2017，17（1），11-14.

[4]胡小戊，章樂虹，夏婷，等，腫瘤整形術聯合背闊肌肌皮瓣在中小型外側象限乳腺癌保乳重建中的應用體會[J].嶺南現代臨床外科，2015，15（1），22-26.

[5]呂以東，張彥斌，牛耀東，等，整形保乳術治療乳腺癌的美容效果及預后分析[J].中國現代普通外科進展，2019，22（10），811-817.

[6]林胡強，黃練，黃洪帥，陳計賞，曾超華.保留乳頭乳暈復合體在乳腺癌外科手術臨床應用[J].中國醫藥科學，2020，10（18）：186-188.

[7]楊曉民，賀賽，王虎霞.環乳暈切口與放射狀切口對乳腺癌患者保乳術后瘢痕愈合及并發癥的影響[J].癌癥進展，2021，19（20）：2095-2098.

[8]張才銘，袁義，聶廣杰，羅仲燃.不同切口保乳術治療乳腺癌的療效和美容效果[J].現代醫學，2013，41（07）：456-459.

[9]張才銘，袁義，聶廣杰，羅仲燃.不同切口保乳術治療乳腺癌的療效和美容效果[J].現代醫學，2013，41（07）：456-459.

[10]朱江，康驊，海濤，梁闊，王亞軍.腔鏡腋窩淋巴結清掃與傳統腋窩淋巴結清掃對保乳手術美容效果影響的比較[J].中國微創外科雜志，2014，14（06）：498-502.

[11]程沖，祝旭龍，李程，等，整形保乳手術在早期乳腺癌治療中的應用分析[J]，現代腫瘤醫學，2018，26（18），2855-2858

[12]胡小戊，章樂虹，何詠，陳欣欣，夏婷，曹騰飛，賈海霞.術中定向放療推量照射在乳腺癌保乳術中臨床應用研究[J].嶺南現代臨床外科，2020，20（06）：689-693+698.

[13]韓耀風，王琦琦，方亞.女性乳腺癌術后復發風險的時間分布規律[J].中國衛生統計，2011，28（06）：661-664.

[14]高丹陽.對保乳術治療乳腺癌術后復發的相關因素研究[J].中外醫療，2019，38（10）：41-43.DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.10.041.

[15]鄭榮輝，李洪勝，張秀萍，張偉軍，黃賴機，譚劍明，鄧瑾.乳腺癌保乳術后全乳調強瘤床加量大分割放療[J].中國醫學物理學雜志，2016，33（06）：569-572.

[16]黃漢揚，黃靜吟，肖力，萬德炎.乳腺癌改良根治手術并發癥的發生原因及預防對策[J].中國當代醫藥，2018，25（17）：72-74+89.

[17]胡小戊，章樂虹，陳欣欣，夏婷，曹騰飛，賈海霞.部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣在外側象限乳腺癌保乳治療中的應用[J].中國修復重建外科雜志，2017，31（09）：1151-1152.

[18]胡小戊，章樂虹，夏婷，曹騰飛，賈海霞.局部巨大晚期乳腺癌術后胸壁缺損重建[J].實用醫學雜志，2014，30（05）：795-797.

[19]胡小戊，夏婷，曹騰飛，賈海霞，章樂虹.皮膚軟組織擴張術在乳腺癌術后缺損修復重建中的應用[J].廣東醫學，2015，36（09）：1389-1392.DOI：10.13820/j.cnki.gdyx.2015.09.017.

[20]蔡景龍.對瘢痕體質和瘢痕疙瘩體質的認識[J].中國美容整形外科雜志，2021，32（11）：641-643+650.

[21]王雪.人文關懷護理對乳腺癌圍手術期患者自護能力與并發癥的影響[J].中國醫藥指南，2021，19（02）：191-192.DOI：10.15912/j.cnki.gocm.2021.02.086.

[22]張海霞，劉愛勝，施靜，歐雪峰，曾錦婷，張燕，孔秀平.人文關懷護理結合情緒釋放法對乳腺癌術后化療患者抑郁、焦慮及生活質量的影響[J].中國醫藥科學，2021，11（11）：110-114+137.

作者簡介：黃心悅，女，承德醫學院臨床醫學專業本科生，研究方向甲乳外科