基于CT特異征象的高血壓腦出血早期血腫擴大的預測量表

鄭大海，盧樂年，池雅杰，辛一博，邱勝聰，林繼業，許小兵

南方醫科大學順德醫院神經外科，廣東 佛山 528300

高血壓腦出血（ICH）是最致命的腦卒中類型［1］，約占全球腦卒中的15%［2］，在東亞國家的占比（18%～24%）高于歐美國家（8%～15%）［3-6］。ICH患者預后較差，發病后1月的死亡率超過40%，75%的患者在發病1年后死亡或遺留嚴重的殘疾，僅有12%～39%的幸存者具備獨立生活能力［7］。其中1/3 的ICH患者在出血后的最初幾小時內血腫量會擴大［8］。早期血腫增大是影響ICH 患者早期神經功能惡化及臨床預后不良的最重要的獨立危險因素，也是唯一可人為干預的靶點［9］。目前國際上比較通用的預測ICH早期血腫擴大的模型主要有3種：PREDICT、9-point 和BRAIN Score，這三種模型均能較為準確的預測ICH早期血腫擴大，預測早期血腫擴大的可能性分別為7.1%～70%、5.9%～80%和3.4%～85.8%［10-12］。前兩種模型均以CTA“點征”為主要預測指標，這在多數基層醫院無法實現；且以上3種預測模型均未將“急性期收縮壓控制水平”這一極其重要的獨立危險因素納入其中，存在一定的局限。因此需要建立一種更加簡便易行，更加適合基層醫院開展的預測ICH早期血腫擴大的模型，全面準確地評估血腫擴大的風險，以便有針對性的早期干預，減少病死率及致殘率，減輕家庭及社會負擔。本研究對107 例自發性腦出血患者的臨床資料進行回顧性研究，綜合分析可能引起血腫擴大的各種危險因素，以期建立一個有效的高血壓腦出血早期血腫擴大的預測量表。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1 月～2018 年6 月在南方醫科大學順德醫院神經外科住院的107 例ICH患者進行回顧性分析。納入標準：自發性腦出血患者；需具備第1次頭顱CT 圖像及手術前復查CT 圖像數據；年齡＞18歲。排除標準：在第2次復查頭顱CT 前行血腫清除術的患者應排除；單純腦室出血的患者；明確或高度懷疑有動靜脈畸形、動脈瘤的患者；合并腦外傷、腦腫瘤的患者；缺血性卒中的梗死灶出血；治療過程中使用凝血因子VIIa的患者。107例患者中，男性62例，女性45例，年齡34～92歲（平均63.8歲）。根據患者是否存在血腫擴大，將其分為血腫擴大組（n=50）和無擴大組（n=57）。對患者既往病史、用藥史、發病至第一次CT時間、第一次CT時血腫量和入院時血壓等資料進行統計（表1）。

表1 入組患者基本數據統計Tab.1 Characteristics of Included patients[n(%)]

1.2 影像學分析

由1名神經外科醫生和1名神經放射科醫師共同研讀2次CT影像結果，血腫量的計算采用3D-Slicer軟件重建血腫后判斷，較通常使用的多田公式更加精準。血腫擴大的標準為：絕對血腫量增加超過6 mL或體積增大超過33%。CT特異征象（島征、混雜征、漩渦征、黑洞征）根據已發表的文獻影像學特征進行判定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。在進行ICH早期血腫擴大的相關危險因素分析時，將早期是否再出血作為因變量，把可疑危險因素作為自變量，各因素進行單因素分析后，將P＜0.05（或接近界值）的因素再次進行多因素非條件Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 早期血腫擴大的相關危險因素單因素分析

比較血腫擴大組和無擴大組臨床特征差異：抗凝或抗血小板藥物使用、發病到第一次CT時間等8項指標與早期血腫擴大的發生有顯著性關系（P＜0.05，表2），血腫擴大組具有抗凝或抗血小板藥物使用、出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統疾病、急性期收縮壓高、發病到第一次CT時間短、腦出血病史、第一次CT血腫量大、CT特異征象等特征。

表2 單因素非條件Logistic 回歸分析結果Tab.2 Univariate Logistic regression analysis

2.2 多因素非條件Logistic 回歸模型分析

采用逐步回歸法，把單因素分析中作用顯著的危險因素按其作用大小，依次引入Logistic 方程，結果顯示：服用抗凝或抗血小板藥物、急性期收縮壓高、發病到第一次CT時間短、腦出血病史、第一次CT血腫量大、CT特異征象6項指標具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 多因素非條件Logistic 回歸分析結果Tab.3 Multivariable Logistic regression analysis

2.3 高血壓腦出血早期血腫擴大的預測量表

根據多因素Logistic回歸分析結果制定ICH早期血腫擴大的預測量表，分值參照95%CI數值制定。從發病到第一次CT時間＞5 h（0分），4～5 h（1分），3～4 h（2分），2～3 h（3分），1～2 h（4分），≤1 h（5分）；抗凝藥物使用（6分），抗血小板藥物使用（4分），兩者均無（0分）；CT特異征象無（0分），一個特異征象（2分），兩個以上特異征象（4分）；初次CT血腫量≤10 mL（0分），10～20 mL（3 分），≥20 mL（5 分）；腦出血病史無（0 分），有（4分）；入院時血壓＜160 mmHg（0 分），160～200 mmHg（2分），≥200 mmHg（4分），總計分值28分（表4）。

表4 高血壓腦出血早期血腫擴大的預測量表Tab.4 Predictive scale of early hematoma expansion for intracerebral hemorrhage

根據預測量表得分情況將高血壓腦出血患者分為4個組：低風險組（0～5分）、中風險組（6～10分）、高風險組（11～15分）、極高風險組（16分以上）。出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統疾病等指標在單因素分析中差異有統計學意義，在多因素分析中差異未見統計學意義。將國際標準化比值（INR）＞1.5作為一個獨立危險因素，有該項異常時風險等級增加一級（表5）。

表5 不同風險組血腫擴大結果分析Tab.5 Analysis of different risk groups

3 討論

本研究制定的ICH早期血腫擴大預測量表整合了臨床上較易獲取的數據，分別為服用抗凝或抗血小板藥物、急性期收縮壓、發病到第一次CT時間、腦出血病史、第一次CT血腫量和CT特異征象等6項指標，預測準確率達到16.6%～80%，并且總結了不同風險組發生血腫擴大的機率。目前國際上比較通用的預測ICH早期血腫擴大的模型主要以CTA“點征”為主要預測指標，這在多數基層醫院無法實現，且均未將“急性期收縮壓控制水平”這一極其重要的獨立危險因素納入其中，存在一定的缺陷。本研究的預測模型具有更加簡便、實用的特點，且時較任何單一風險因素預測更加準確。

CTA“點征”被認為是ICH早期血腫擴大的最強預測指標［13］，它可能標識破裂的血管或代表血管損傷的嚴重性，因此，一直以來都被廣泛應用于預測ICH早期血腫。但是并非所有的基層醫院都可以24 h進行CTA檢查，且CTA 檢查價格較高，時間較長，對于肝腎功能不全、造影劑過敏及危重癥患者相對不耐受，以上原因導致了斑點征雖然預測價值很高，卻難以大范圍開展，也不能作為腦出血患者首選檢查［14］。有學者等首次報道了島征可作為血腫擴大和預后不良的預測指標［15］；另兩項大型研究（n=1029、n=989）發現平掃CT特異征象是血腫擴大的獨立預測因子［16-17］；有研究發現混雜征和黑洞征是血腫擴大的獨立預測因子［18-19］。一項納入了2248例患者的Meta 分析顯示，混雜征的合并敏感度和特異性分別為0.28（0.16～0.46）和0.92（0.88～0.95）［20］；另一項納入1495例患者的Meta 分析顯示，黑洞征象的合并敏感度和特異性分別為0.30（0.20～0.41）和0.91（0.87～0.94）［21］。以上研究進一步提示平掃CT特異征象是早期血腫擴大的高風險因素［22］。但既往研究均將平掃CT特異征象做為單一危險因素進行預測。本研究首次將平掃CT特異征象（如：衛星征、島征、黑洞征、混雜征、漩渦征等）作為預測因子納入預測量表，以上指標預測ICH 早期血腫擴大的特異性和敏感度均不低于CTA“點征”［23-24］，且在平掃CT上均可獲取。

本研究顯示，入院時血壓在單因素和多因素Logistic 回歸分析中均提示與ICH早期血腫擴大有顯著性相關，但在目前通用的預測模型均未將入院時血壓作為預測因子。既往有INTERACT［25］和ATACH［26］研究首次明確ICH急性期需強化降壓，后續的INTERACT2［27］研究顯示發病早期強力降壓并維持24 h有助于減少血腫擴大風險，特別是基底節腦出血患者［28］，但是急性期強化降壓輕度，非顯著性改善ICH患者預后。產生以上結論的原因可能是該試驗僅入選發病3 h內患者，而將發病3 h后或不能確定發病時間的患者排除在外，相關文獻提示這類患者有近半數出現血腫擴大［29］。本研究同樣證實了ICH患者早期強化降壓可能降低血腫擴大的風險。我們首次將急性期血壓做為一項危險因素納入預測量表，這一結論仍需進一步的多中心前瞻性臨床試驗證實。

以往預測模型僅將是否服用華法令作為預測因素，沒有進一步探討服用利伐沙班、阿斯匹林、氯吡格雷等對ICH血腫擴大的影響，隨著心腦血管介入手術的開展，臨床上應用抗血小板藥物日漸增多。有文獻報道服用利伐沙班和抗血小板藥物引發ICH的風險低于服用華法令者［30］，但并不意味著風險為零。本研究發現服用抗凝藥和服用抗血小板藥均與ICH早期血腫擴大顯著相關，我們首次將抗凝藥和服用抗血小板藥分別作為預測因子，參照95%CI數值制定相應分值。有文獻將D二聚體增高、纖維蛋白原降低和INR＞1.5納入多因素分析［31］，也有文獻將肝臟疾病引起的凝血因子缺乏做為獨立危險因素［32］。在本研究中出凝血指標異常、合并肝腎功能不全、血液系統疾病等指標在單因素分析中有顯著性差異，在多因素分析中未見顯著性差異，但在臨床工作中常常發現出凝血指標異常有術前甚至術后幾天再出血的情況，我們考慮可能是由于樣本量不足或者出凝血指標多為輕、中度異常相關，樣本中3例INR＞1.5的患者均出現早期血腫擴大。因此，我們將INR＞1.5作為一個獨立危險因素，有該項異常時風險等級增加一級，該項指標同樣需進一步的多中心前瞻性臨床試驗證實。

綜上所述，本研究所制定的ICH早期血腫擴大預測量表不僅可以較為準確的預測早期血腫擴大風險，更可以對不同風險級別進行評估，是一種更加科學可行的ICH 血腫擴大預測模型系統，可以更全面準確地評估血腫擴大的風險，對高危患者及時采取個體化的針對措施，避免病情惡化，改善預后。