基于CiteSpace的共享決策可視化分析

馬曉雪，唐明霞，唐 露

在日常診療過程中病人的知情權和選擇權不斷得到重視，病人容易在網絡中接收到大量不準確甚至具有誤導性的信息，從而陷入對疾病的焦慮、恐懼和不確定感之中[1]。共享決策(Shared Decision-Making,SDM)幫助病人獲取專業、準確的疾病相關知識，是有效參與醫療決策的途徑之一。SDM是指在循證醫學基礎上病人與醫護人員充分討論決策選項，結合病人的價值觀、目的和偏好，最終雙方達成一致的決策過程[2-4]。本研究應用CiteSpace對近20年國內共享決策相關文獻進行可視化分析，探討共享決策的研究熱點和趨勢，為研究者提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源 在中國知網(CNKI)數據庫中以“共享決策”OR“共同決策”OR“病人參與決策”為主題詞進行全庫檢索，檢索時限設置為2000年1月—2021年4月，獲得文獻489篇。將文獻導入NoteExpress軟件，研究者閱讀文獻題目和摘要，必要時通讀全文，根據排除標準:①與檢索主題不相關；②學位論文、會議文獻、報紙；③重復、通知類、消息型文獻。剔除不符合標準的文獻172篇。最終納入相關文獻317篇。

1.2 數據轉換與處理 本研究使用CiteSpace 5.7軟件進行可視化分析。根據研究目的分別選擇節點類型為作者、機構、關鍵詞，生成共現網絡分析圖譜。

2 結果

2.1 發文量及趨勢 我國共享決策相關研究總體呈上升趨勢，2014年之后快速增長，其中，2020年發文量猛增，達到79篇。因本研究截止時間為2021年4月，未能完全收錄2021年所有文章， 故發文量驟減。見圖1。

圖1 我國2000年—2021年共享決策年發文量分布圖

2.2 研究者分布 將節點類型設置為作者，得到圖2，劉俊榮(8篇)作為第一作者發文最多；柯雄和卞薇與其他作者之間合作較多。發表2篇及以上文章作者有89人，占總人數的28%。

圖2 我國共享決策文獻作者共現圖譜

2.3 研究機構 將節點類型設為“機構”，得到圖3，廣州醫科大學管理學院(4篇)發文最多，其次為華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(3篇)，共有18個機構發文量大于2篇。圖中各機構之間無明顯連線，表明機構間合作較少。研究機構多為大學及其附屬醫院，且地處一線或新一線城市。

圖3 我國共享決策作者機構共聚分析圖譜

2.4 研究熱點 表1為頻次大于10次的高頻關鍵詞，2000年—2021年出現頻次較高的為“醫患溝通”“影響因素”“醫患關系”和“乳腺癌”。其中“醫患溝通”頻次最高(23次)，為相關研究數量較多、影響力最大、具有代表性的關鍵詞。

表1 我國共享決策文獻高頻關鍵詞分布情況

2.5 研究方向

2.5.1 關鍵詞聚類分析 將節點類型設置為“關鍵詞”，得到圖4。高頻關鍵詞形成12個聚類，聚類標簽值越小表示該聚類包含的關鍵詞越多，聚類#11的S值小于0.5,為不合理的聚類，故剔除。這12個聚類所代表的研究主題呈現了國內共享決策的基本發展規律和主要研究方向，聚類結果下包含的標簽詞為12類研究方向中的研究熱點，如表2。

圖4 我國共享決策文獻關鍵詞聚類分析圖譜

表2 我國共享決策研究文獻關鍵詞聚類標簽

2.5.2 突現詞分析 見圖5。線條增粗部分為該關鍵詞活躍的階段。其中“質性研究”和“病人決策輔助工具”突現一直延續至今，說明該研究方向仍是我國共享決策相關研究的主要趨勢。

圖5 我國共享決策研究文獻前11位突現詞分布情況圖

2.5.3 關鍵詞時序圖 從圖6中可知，共享決策研究文獻在“病人參與”“醫患共同決策”“共同決策”“醫患關系”等關鍵詞上向“醫患溝通”“護理”“影響因素”“決策輔助”“質性研究”等方向發展。在不同時期對共享決策的關注點不同，可以分為3個發展階段，2000—2007年為第一階段，研究多為共享決策的基本情況和初步認知；第二階段為2008—2015年，研究內容進一步深入為綜述及影響因素分析等；第三階段為2016—2021年，重點轉為對共享決策模式的探究，出現了決策輔助工具的探索以及質性研究。

圖6 我國共享決策研究文獻關鍵詞時序圖

3 討論

3.1 我國共享決策發文現狀 我國由于暴力傷醫事件頻發，公眾對醫護患關系空前關注。2014年3月，全國政協醫衛界別委員聯名向大會遞交“緊急提案”，建議對醫療機構采取安保措施，并盡快制定出臺《醫療機構治安管理條例》。傷醫事件的發生與醫護患溝通不暢密切相關[5]。醫患共享決策可以促進醫護人員與病人之間的有效溝通，實現醫護患之間平等對話[6]，減少因信息不對等引起的沖突。因此，2014年后共享決策相關發文量顯著增加。

3.2 研究主題分析 目前，國內共享決策研究領域主要包括概念框架的構建、影響因素分析、決策輔助工具的開發、共享決策與經濟學、醫學新技術中共享決策的應用。從研究主題來看，目前較多研究還停留在基礎理論研究和理論框架的構建方面，我國還未形成較為完善的共享決策理論體系和成熟的輔助決策工具。從研究機構來看，各個研究機構之間缺乏合作，真正能夠讓共享決策發揮有效的作用還需要機構之間形成協同模式，才能更加深入和廣泛研究，促進共享決策領域的進一步發展。

3.3 我國共享決策研究熱點分析 醫院目前病人決策模式多為家長模式和知情同意模式，在該模式下病人無法了解完整的治療及護理方案，也沒有選擇的權利，雖然醫護人員會根據自身經驗選擇最優醫療方案，但由于對病人自身感受的忽視，可能會使病人對治療過程產生懷疑或不滿，甚至會引起一些病人的過激行為[7]。病人作為接收治療的主體，參與臨床決策是理解醫護患關系的新途徑[8]，而共享決策是我們與病人溝通最好、最容易被接受的方式[9]。在臨床護理過程中與病人加強溝通，將病人的人生觀、價值觀與護士專業知識相結合，可以增加病人的積極性；將健康教育與共享決策相結合，可以為病人提供真正所需的護理，促進病人康復，減少護患矛盾[10]。良好的醫患溝通是共享決策的前提，因此，醫患溝通與共享決策的相關研究較多。

乳腺癌的治療具有多樣性和高敏感性，病人在自己決策時存在困難和不確定性，所以病人參與的共享決策至關重要[11]。因此，共享決策在乳腺癌病人中的應用研究較多。

3.4 我國共享決策研究趨勢分析 2007年4月，我國首屆臨床決策學術論壇在北京召開，“臨床決策”在2007年—2010年突現強度值最高(5.2)。近年來，共享決策“質性研究”和“病人決策輔助工具”成為較多研究的主題。對于工具的研究[12-13]仍需進一步檢驗。我國雖已有學者將國際病人決策輔助標準(IPADS)引入我國[14]，但仍需進行進一步探索驗證。應在國外研究的基礎上結合我國文化特點與醫療狀況開發出更為合適的測量工具；引入國外現有的決策輔助工具并加以本土化改良，構建具有中國特色的共享決策體系。

通過關鍵詞時序圖可以了解到，共享決策早期研究重點為病人參與、各種類型決策和醫患關系，隨后出現了綜述性文章和影響因素的研究，在理論研究基礎上，共享決策逐步引入護理領域，并應用于乳腺癌等疾病的護理中。護患共享決策也是護理循證實踐的重要組成部分[15]，在臨床護理過程中，多探索常規護理加共享決策模式，可以提高護理質量。

3.5 我國共享決策應用現狀 不斷有學者探索共享決策在臨床實踐中的應用，目前已在癌癥[16]、骨科[17]、心血管病科[18]、婦產科[19]、慢性病[20]、兒科[21]等科室中應用。共享決策將病人加入決策過程，提高病人對疾病知曉度，增強治療依從性，增加對醫務人員的信任，提升病人滿意度，減少決策沖突和決策后悔[4,9]，是“以病人為中心”理念的更好執行方式[2,9,22-24]。

3.6 共享決策在醫護患中的價值體現 共享決策并非適用于所有病人或各個類型疾病。年輕病人比其他病人在參與共享決策方面更加積極[25]，教育程度、性格、醫療負擔和社會支持也會對病人參與SDM產生影響[26]。超過半數的癌癥病人、侵入性手術治療病人、慢性病病人希望參與決策。此外，雖大多數普通病人也希望能夠參與到決策過程中[27]，但也有一些病人對此參與并不積極。在一項對乳腺癌病人的質性研究中，有病人認為共享決策會干擾醫生，也是對醫生專業性的質疑，也有病人無法理解醫療專業信息，擔憂等心理也對共享決策產生影響[11]。為此應當對病人進行積極引導，使其了解共享決策的優勢，改變病人的錯誤認知，鼓勵病人表達自身偏好。

護士不僅可以與病人在專業護理方面共享決策，還可以成為醫生與病人溝通的中介，病人通過護士了解治療信息，護士傾聽病人的偏好了解病人，并在醫生治療過程中提供有關病人偏好的信息[28]，根據病人的喜好提供合適的治療，有效減少醫療差錯[15]。共享決策對醫護人員有較高的要求，不僅需要有一定的溝通能力與技巧，更要具備扎實的循證能力，醫護人員應定期參加相關培訓，提升溝通能力和技巧，加強循證能力的培養。共享決策作為以病人為中心、以價值為導向護理的基礎，應廣泛應用于臨床實踐中[29]。

4 小結

綜上所述，共享決策研究受到學者們日益重視，并積極應用于臨床實踐中，但相關測評量表仍需進一步驗證，決策輔助模型不夠成熟，醫護患對共享決策理論認識不足。日后應加強醫護患對共享決策的知曉及理解，借鑒國外較為成熟的理論體系，結合我國國情，積極開發評價工具，構建共享決策輔助模型，推進共享決策在臨床中的應用，為病人帶來良好的醫療結局。

由于CiteSpace只能進行相同語言分析，故本文并未納入外文文獻，日后可以結合國外醫患共享決策的發展趨勢、研究熱點和前沿，借鑒國外共享決策的相關理論框架、輔助決策模型、相關測評量表等，為我國共享決策相關研究提供全面、有效的參考和借鑒。