中國留守兒童意外傷害發生危險因素的Meta分析

傅瑞敏，唐自力，江智霞，張習瑩，袁曉麗，張 芳，胡汝均，謝小玲

20世紀80年代開始，大量農村勞動力為改善家庭經濟狀況，走出家鄉務工，大部分家長不得已將未成年子女留在家中交由他人監管，形成了留守兒童這一特殊群體。2013年全國婦聯在《全國農村留守少年兒童狀況研究報告》中指出，全國有21.88%的兒童為農村留守兒童，數量達6 102.55萬[1]。留守兒童意外傷害是現代社會嚴重的公共衛生問題，不僅造成巨大的醫療費用和經濟損失，而且給兒童自身和家庭帶來不可估量的嚴重后果。研究顯示我國農村留守兒童意外傷害發生率為64.67%[2]，而留守兒童及監護人對意外傷害的安全與急救知識掌握欠佳，部分留守兒童對意外傷害知識雖有一定了解，但認知水平偏低[3]。留守兒童意外傷害已成為各國面臨的一項重大公共衛生問題，針對留守兒童意外傷害實施針對性干預措施已越來越成為焦點問題[4]。鑒于預防和減少留守兒童意外傷害發生最重要的前提是了解其意外傷害發生的危險因素。因此，本研究對文獻報告的我國留守兒童意外傷害發生的危險因素進行Meta分析，以期為我國留守兒童意外傷害的預防及控制工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索中國期刊全文數據庫、維普、萬方數據庫和Web of science、Pubmed、Cochrane Library中有關中國留守兒童意外傷害的文獻，檢索時限為建庫至2021年8月。中文檢索策略為:(意外傷害OR損傷)AND(留守兒童OR留守學生OR留守青少年OR留守孩)；英文檢索策略為:(injury OR wound OR hurt OR "unintentional injury" OR accident OR trauma)AND("stay-at-home children" OR "stay-at-home adolescent" OR "stay- at-home student" OR "leftover children" OR "leftover adolescent" OR "leftover student" OR "left behind children" OR "left behind adolescent" OR "left behind student")，檢索時間為2021年8月，同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:①研究對象為中國農村留守兒童；②研究類型為流行病學研究；③文中報告了留守兒童意外傷害的原因、數目；排除標準:①重復發表的文獻、會議論文、學位論文及綜述；②文獻非中文或英文文獻。

1.3 數據提取與質量控制 2名研究人員獨立地篩選文獻，建立Excel數據庫，閱讀納入文獻后提取資料，內容包括作者、發表年份、題目、樣本量、研究類型、抽樣方法、研究地區、研究樣本的年齡、性別、年齡、危險因素等。意見不一致時協商討論或向第三方咨詢解決。

1.4 文獻質量評價 采用美國衛生保健質量和研究機構橫斷面研究文獻質量評估清單的標準評價納入研究質量[5]，包括11個條目，分別用“是”“否”“不清楚”作答，評價為“是”時計1分，其余不計分，0～3分為研究低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行統計分析，Endnote軟件對文獻進行管理和去重。對二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區間表示。采用I2檢測統計學異質性,當I2>50%時，表明存在異質性，采用隨機效應模型(RE)分析，當I2<50%時表明異質性較小，采用固定效應模型(FE)分析。發表偏倚通過漏斗圖檢測，不對稱性越大提示偏倚程度越大，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的特征描述 按檢索式共檢索到文獻418篇，其中Pubmed=83篇、萬方171篇、中國知網165篇、維普59篇，Web of science 23篇，Cochrane librany 0篇。根據納入排除標準共得到文獻10篇[4,6-14]。篩選流程見圖1。所有文獻均為國內橫斷面調查，涉及17個省份，共24 046例兒童青少年，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.2 文獻質量評價結果 納入的10篇文獻中，5篇[4，6，8，11-12]文獻質量高，5篇[7，9-10，13-14]文獻質量中等。見表2。

表2 納入文獻質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 性別 共7項研究[6-8，10，12-14]報告了性別對留守兒童意外傷害發生的影響。各研究間異質性較大(P=0.02，I2=60%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示:男孩留守兒童比女孩留守兒童更容易發生意外傷害[OR=1.30，95%CI(1.20，1.40)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 性別與意外傷害發生的關系

2.3.2 監護類型 共3項研究[6，10-11]報告了監護類型對留守兒童意外傷害發生的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示:單親監護或其他親屬監護對留守兒童發生意外傷害沒有影響[OR=0.90，95%CI(0.26，1.07)，P=0.23]，見圖3。

圖3 監護類型與意外傷害發生的關系

2.3.3 父母文化程度 共3項研究[4，6-7]報告了父母的文化程度對留守兒童意外傷害發生的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=92%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示:父母文化程度為小學及以下或初中及以上對留守兒童發生意外傷害沒有影響[OR=0.98，95%CI(0.90，1.07)，P=0.22]，見圖4。

圖4 父母文化程度與意外傷害發生的關系

2.3.4 性格類型 共2項研究[7，9]報告了性格類型對留守兒童意外傷害發生的影響。各研究間異質性較小(P=0.41,I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示:外向型性格比中間型及內向型性格的留守兒童更容易發生意外傷害[OR=0.35，95%CI(0.23，0.54)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 性格類型與意外傷害發生的關系

2.4 敏感性分析 對納入的影響因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行分析，結果基本一致，表明本研究的Meta分析結果具有穩定性，見表3。

表3 敏感性分析結果

2.5 發表偏倚評價 針對納入研究較多的指標(性別)繪制漏斗圖，結果顯示:漏斗圖兩側不對稱，提示本研究可能存在發表偏倚，見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討論

3.1 男性留守兒童更容易發生意外傷害 Meta分析結果顯示，與女性留守兒童相比男孩留守兒童更容易發生意外傷害，結論與Juan等[15]研究一致。可能原因是生理和活動特征的差異性，男孩比女孩更活躍、更好斗，喜愛冒險等性格特征；而女孩則更內向、更自控[16]。竇東梅等[17]分析發現，男女兒童行為差異、玩耍游戲愛好以及家長保護方式不同，是造成小學生意外傷害發生差異的原因。因此，對留守兒童，尤其男孩進行意外傷害知識教育尤為重要，如媒體宣傳、學校義務教育等。而Shi等[18]研究發現：約30%的兒童對意外傷害預防措施和意外傷害發生后如何進行急救知識知之甚少，而兒童對意外傷害預防和急救治療的了解越高，意外傷害的發生率就越低。故應將男孩作為意外傷害的重點防范對象，加強對男孩家長及男孩自身意外傷害知識的培訓，加強男孩監管，提高對其對意外傷害的防范意識。研究提示，家庭和學校是意外傷害發生的高危場所，也是預防干預的理想場所[19]。60.19%的留守兒童希望從學校培訓中獲取意外傷害知識，與其他途徑相比，學校進行意外傷害安全和急救知識的培訓顯得更為系統、全面，且更有可操作性[3]，學校可開展多種形式的，進行有目的、有計劃的教育，甚至可考慮將意外傷害教育納入課程體系，或利用校園廣播、黑板報、知識競賽、咨詢活動等方式進行預防意外傷害宣傳教育。還可以定期組織兒童進行意外傷害的模擬訓練、緊急避險訓練等，將意外傷害知識貫穿兒童生活的方方面面。而家庭中父母對子女的意外傷害預防教育比學校教育、社會教育更直接、更早期、滲透性更強。因此，應將家庭和學校教育有效的結合起來，最大化地提高留守兒童對意外傷害的警覺性，預防意外傷害的發生。

3.2 監護類型與留守兒童發生意外傷害無關 Meta分析結果顯示，單親監護和其他親屬監護的留守兒童意外傷害的發生差異無統計學意義，與Juan等[15]研究結果類似，其對納入的34項橫斷面研究包含58 348名留守兒童進行Meta分析后發現，無父母陪伴的留守兒童與單親陪伴的留守兒童意外傷害發生率無顯著差異。Sun等[20]研究也有類似的發現，單親撫養的留守兒童和祖父母撫養的留守兒童之間意外傷害的發生沒有顯著差異。可能是因為在中國，特別是在農村地區，因年輕的父母正處于事業拼搏的階段，社會競爭激烈，家庭經濟壓力大，常需外出務工，使大多數老年人與其成年子女生活在一起，并從子女孩子出生起就幫助照顧孫子孫女，有的單親家長與老年人共同照顧兒童，對兒童的成長有一定的益處。老年人多為退休或脫離工作的人群，已經脫離工作環境的祖父母們，承擔較少的生活壓力，心態比較平和，祖父母們有更多的時間和精力關注兒童，同時，老年人往往都童心未泯，更有耐心，喜歡和兒童一起玩耍，更容易和孩子建立融洽的關系，創造輕松的家庭環境，時刻關注兒童的安危；加之，祖父母們普遍具有撫養孩子的實踐經驗，對幼兒成長的不同階段和常見問題都有一定預知，尤其是在兒童發生意外時，老人往往更有經驗，可以及時提醒孩子的父母采取正確的方法或及時就醫，從而減輕危險的發生。加之單親父母的陪伴，對兒童的科學管理和教育提供了相當大的幫助，從而減少和阻止了意外傷害的發生。

3.3 父母文化程度與留守兒童發生意外傷害無關 Meta分析結果顯示，父母文化程度與留守兒童發生意外傷害無關，與Hu等[2，21]研究結論相反，受過更好教育的父母往往擁有更好的預防兒童意外傷害的知識和能力，教育程度低的父母親更有可能缺乏安全意識和育兒技能，以及兒童保護方面的知識和能力。形成差異的原因可能與本研究關于留守兒童父母文化程度相關文獻納入較少，對研究結果造成了一定的影響，對研究造成了偏倚。建議后續開展更多關于父母文化程度與留守兒童意外傷害發生的相關研究，以證實該影響因素的相關性。

3.4 外向型性格留守兒童更容易發生意外傷害 Meta分析結果顯示，外向型性格留守兒童更容易發生意外傷害。分析原因可能是性格外向的留守兒童更活躍、具有行動快速、喜歡競爭、喜歡大膽嘗試新鮮事物，好奇心強等性格特征，從而增加了其發生意外傷害的概率。因此，監護人員加強對此類兒童的監管，強化對此類兒童的安全教育。研究發現，意外傷害發生地點順位依次為家中、幼兒園、學校等，家中發生意外傷害比例最高，可能因為兒童在家中隨意活動多，部分家長對兒童意外傷害的概念模糊，安全意識薄弱；同時因家長忙于工作，由保姆或其他親屬照看兒童，導致對兒童的監護不夠，造成意外傷害的發生[16]。對留守兒童進行意外傷害相關知識教育可增加其對傷害的認知水平，預防傷害的發生，然而研究調查發現，留守兒童傷害預防和應急處理知識匱乏[3]，留守兒童自我傷害預防和應急處理知識總得分及格率僅為56.06%，尤其對一些基本的預防和應急知識了解嚴重不足，只有33.0%～45.1% 的兒童認為自己有預防傷害發生的能力，而實際上兒童常常會高估自己的能力[21]。而對于性格外向的留守兒童可能因性格較躁動，缺乏耐心學習相關知識，更應加強其對意外傷害相關知識的培訓，全面系統地提高其對意外傷害的認知，同時，監護人員更需加強對此類兒童的關注，從而降低意外傷害的發生率和傷殘率。

3.5 其他 研究指出低齡留守兒童更容易發生意外傷害[7，13-14]。劉紅林等[16]也有類似的發現，低齡兒童身體發育不健全，活動時動作不協調、重心不穩，易導致運動傷害的高發；同時，此階段兒童對危險因素的認識能力差，判斷力差、自制力差；加之部分家長存在對孩子的過度溺愛及過度保護，忽略了體格鍛煉和良好生活習慣的培養，從而減少了兒童自我鍛煉、養成自我保護意識的機會，增加了意外傷害的發生概率[16，22]。研究顯示低年級留守兒童更容易發生意外傷害[6，10]。另有研究顯示高年級留守兒童更容易發生意外傷害[14]。研究表明不具備健康素養、有危險行為次數少、犯錯時母親教育方式為責罵、監護人吸煙、沒有在父母離家的時間段內犯過嚴重錯誤、監護人受教育程度低、家庭經濟情況貧困的留守兒童更容易發生意外傷害，父母離異的留守兒童較少發生意外傷害[4，6，9，11-13]。然而以上研究結論由于納入文獻數量較少，數據無法合并的原因，研究結果有待進一步驗證。

綜上所述，雖然留守兒童意外傷害仍在發生，但并非不可預料，無法避免，有關部門應加大對學校安全設施的投入，對易發生意外傷害的地區合理配置支持資源，開展多種形式的宣傳教育，營造安全文化氛圍，針對意外傷害發生特點做到早期預防，最大程度減少對兒童的傷害。

4 局限性

①本研究納入的文獻數量有限，導致納入的影響因素較少，研究結果仍需進一步驗證；②部分納入研究的數據存在范圍差異無法合并，如納入研究的留守兒童年齡、年級、家庭經濟狀況等，研究結果可信度有待進一步提高；③納入的研究對于留守兒童的定義尚未更新，仍為父、母單方或其他親屬代為撫養、照顧、監護的未成年人，而目前留守兒童定義為父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監護能力、不滿16歲的未成年人[23]。

5 小結及展望

鑒于留守兒童的意外傷害已成為一個不可低估的健康問題。因此，有必要進行更全面的研究，以確定留守兒童意外傷害的危險因素，從而采取針對性的預防措施。本研究結果顯示，男性留守兒童、外向型性格留守兒童更容易發生意外傷害，需加強對此類留守兒童的監管和健康教育。當前關于留守兒童的意外傷害發生影響因素的研究較少且較多的研究未根據留守兒童最新定義進行研究，鑒于中國仍有部分地區因為家庭經濟狀況和其他原因，導致留守兒童存在的情況，政府和相關機構人員應加強關于留守兒童意外傷害的研究，關注留守兒童成長發展軌跡。